何时才是高甘油三酯血症最佳治疗时间？如何诊治？一文总结！
我们知道，临床上常用他汀、依折麦布、前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型（PCSK9）抑制剂等降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，从而降低冠状动脉、心血管和外周动脉的疾病风险。然而，即使用高强度、持续的降LDL-C治疗，也仅能避免20%-50%的心血管事件。且合并高脂血症的患者残余风险尤其高，这说明患者甘油三酯水平高也需要引起重视。对此，在2021欧洲心脏病学会（ESC 2021）年会上，来自德国慕尼黑大学的Klaus G Parhofer教授就“何时及如何治疗高甘油三酯血症”作了精彩的报告。
图1 Klaus G Parhofer教授的演讲标题非空腹甘油三酯水平的升高与急性胰腺炎、心肌梗死、卒中、主动脉狭窄的患病风险以及死亡风险均呈正相关。图2 非空腹甘油三酯水平和疾病风险、死亡风险之间的关系高甘油三酯血症与动脉粥样硬化之间也息息相关。但甘油三酯并非直接诱发动脉粥样硬化，而是与胆固醇、其他脂质、载脂蛋白B（ApoB）和其他载脂蛋白一起在脂蛋白中运输，富含甘油三酯的脂蛋白通过胆固醇、载脂蛋白和其他成分进入动脉壁并诱发动脉粥样硬化。富含甘油三酯的脂蛋白还会引起低密度脂蛋白和高密度脂蛋白代谢的变化。这也是残余胆固醇、非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）和ApoB比甘油三酯更能预测相关疾病风险的原因。从下图可以看出，甘油三酯水平越高，脂蛋白胆固醇水平和non-HDL-C水平也越高，说明二者关系紧密。
对极高风险患者，首要目标是将LDL-C水平降至＜55mg/dL并相对基线水平降低≥50%，次要目标是将non-HDL-C水平降低至＜85mg/dL，以及将ApoB水平降低至＜65mg/dL；对高危患者，首要目标是将LDL-C水平降至＜70mg/dL并相对基线水平降低≥50%，次要目标是将non-HDL-C水平降低至＜100mg/dL，以及将ApoB水平降低至＜80mg/dL。
治疗高甘油三酯血症的首要目标是达到LDL-C水平的相应目标，次要目标是达到non-HDL-C水平的相应目标。而生活方式调整和血糖管理则是所有患者需要的。贝特类药物和ω-3脂肪酸则被用于治疗高危患者和甘油三酯水平极高的患者。除此之外，二十碳五烯酸乙酯也是一种治疗高甘油三酯血症的药物。一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究共纳入8179名患有心血管疾病或糖尿病及其他危险因素的患者，这些患者曾接受他汀类药物治疗，空腹甘油三酯水平为135-499mg/dL，LDL-C水平为41-100mg/dL，平均随访4.9年。研究的主要终点为心血管死亡、非致命性心肌梗死、非致命性卒中、冠状动脉血运重建或不稳定性心绞痛的复合终点。关键次要终点则是心血管死亡、非致命性心肌梗死或非致命性卒中的复合终点。其结果显示，相比于安慰剂组，二十碳五烯酸乙酯组的患者发生主要终点事件的风险降低25%（P<0.001），发生关键次要终点事件的风险则降低26%（P<0.001）。此外，相比于安慰剂组，二十碳五烯酸乙酯组的额外缺血终点的发生率降低20%，包括心血管死亡率（P=0.03）。因此，在使用他汀类药物的高甘油三酯血症患者中，每天两次服用2克二十碳五烯酸乙酯的患者发生缺血性事件的风险明显低于服用安慰剂的患者，说明大剂量二十碳五烯酸乙酯可降低高甘油三酯血症患者的心血管疾病风险。
图4 大剂量二十碳五烯可降低高甘油三酯血症患者的心血管疾病风险第一步：确定并达到LDL-C目标；确定non-HDL-C目标；排除/治疗高甘油三酯血症的次要原因；改变生活方式。第二步：对没有达到non-HDL-C目标且甘油三酯高的患者，若甘油三酯水平＜10 mmol/L，则首要目标是降低心血管风险；若甘油三酯水平≥10mmol/L，则首要目标是预防胰腺疾病。
