【临床实践】闭经三月，经方一剂而经信复行
— 初诊时间 —
2018年6月10日
— 基本信息 —
林某 女 29岁
— 主诉 —
月经不调，3个月未行经
— 现病史 —
末次月经2月24日，行经一周，血块不多，经量可，无痛经，小腹无觉凉。
— 既往史 —
既往月经多推迟10余天，本次月经停经3月余。
有乳腺增生病史。
— 刻下 —
自觉容易燥热，口干，无口苦，饮水一般，小便色淡黄，无不利，大便日1-2次，成型，质可，纳可，无饱胀，白带不多。
无怕风冷，手稍凉。容易出汗，食汗，怕热，睡眠尚可，有痘痘，头胸可，面色稍红，唇红，下巴长痘痘，痘痘色红。经常容易口腔溃疡。
— 查体 —
脉：缓弱。
舌：舌淡紫红，苔白厚。腹部按满。
舌尖左侧有溃疡，睑色淡红稍偏红，下肢可。
— 基础病机 —
表束，表寒，中风
太阴伤血，水饮
阳明里热，里结，外热，外结
— 分析 —
辨表：患者表的层面比较简单，存在着表寒，手稍凉；外热，自觉容易燥热，面色偏红，伴有阳明的中风，汗出食汗。
辨里：里证比较明显，主诉所苦在里，伴有里热，腹满，月经不行之里结血结血痹。
治法提炼
治法提炼
经典经方的辨证体系因为把症状都分解为基础病机，而基础病机的排盘分析之后很容易迷失在经方的森林里。例如为了对治表束第二层面的表证，而选方过于发表；或者为了发表而又因为里证的干扰而选了过于牵制发表处方。或实实或虚虚，实热虚热傻傻分不清。这些都是临床的难点。所以纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。
自从许师提出了经方三观论之后。犹如破晓的晨光穿透迷雾森林。
这是指导我们临床辨证选方的利器。每次选方后都套入三观论中验证一下所选的方是否符合病人表里关系、津液关系和邪正关系。
要想经方学的好，首先经方三观必须正。
表里观：辨识表束三层次，衡量表里的权重以及表里关系，从而选择对应的治法。
患者所苦在里，以里热里结为主而兼有表的风寒困束，表的层面还有外热、阳明中风的存在。但是治疗上当以里为主，兼顾到表寒的困束和阳明外热、阳明中风。在表束三层次上属于表束的第二层次。治里为主，兼顾表证就可以了。
津液观：辨津液就是辨津液的输布离合。
患者表寒的困束，血结闭经，脉缓弱，这是津血在表不能温煦四末，在里不能濡润脏腑。
邪正观：邪气偏盛而正气（津液）不衰则可攻邪。邪盛正衰则可养而不可攻。
患者里热里结腹满，闭经血结，但是睑色淡红不到鲜红的状态，脉是缓弱的，所以月经问题既有血结偏实而又有血少偏虚的层面。治疗上当以攻结为多而兼顾津液虚少的层面。
— 处方 —
桂甘寒石芩芍归地汤
桂枝 生甘草 寒水石 黄芩 白芍 生地 当归
原文
治小儿寒热进退，啼呼腹痛方。
生地黄 桂心（各二两）
上二味㕮咀以水三升，煮取一升，期岁以下服二合，以上三合。一方七味，有芍药、寒水石、黄芩、当归、甘草各半两）
这个处方出自《婴孺方》。而在条文中，方后有当归的论述。我选择了有当归的版本。
根据辨证选择以阳明里热里结外热为主的阴旦法【 不知道阴旦法是什么？点击穿越去了解】。因为兼顾有表风寒的困束，加入阳旦的法则。所以处方方向是阴阳旦法合方但是以阴旦法为主而兼顾里有血结血痹。针对里的层面药物选择具有清热、攻结、治血痹功效的药物。
我们用经方的视角认识一下这两位药：生地、白芍
《神农本草经》
【生地】味甘，寒。主治折跌，绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。作汤除寒热积聚，除痹。生者尤良。
《名医别录》
【生地】大寒。主治妇人崩中血不止，及产后血上薄心、闷绝，伤身、胎动、下血，胎不落，堕坠，宛折，瘀血，留血，衄血，吐血，皆捣饮之。
《神农本草经》
【白芍】味苦，平，主治邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。
《名医别录》
【白芍】味酸，微寒，有小毒。主通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱、大小肠，消痈肿，时行寒热，中恶，腹痛，腰痛。
地黄和白芍都具有治疗血痹的功效。性味甘寒，具有清热养津液，攻结的作用。而攻逐里结的能力上，地黄尤胜于白芍，可以说是白芍的更进一步。
临床里虚的病人我们用芍药是要注意的。《伤寒论》280条经言煌煌：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。”而生地黄比芍药更加苦泻、寒性更大。无里实里结用之往往收到相反的效果。比如用地黄补虚，病人多反馈吃了地黄方没有补血补虚补肾反而是腹痛腹泻肠鸣。