【临床实践】寒热杂错咳嗽案析萸黄前胡汤

初诊病案

女，60岁

—   主诉   —

咳嗽反复一月余。

—   现病史   —

咳嗽时作，阵发性呛咳剧烈，咽中痰滞难咯，稍有痰、色白量少，无鼻塞，稍有流涕，无咳引胸痛，无咽痛，咽干较明显，口干稍有，饮可，左侧头部滞塞隐痛发胀，口苦，纳欠佳，腹无痛胀，大便溏、日2-3行，有时夹杂不消化菜叶，小便时清时黄、排尿无力、劳累后频急、无夜尿，身凉恶寒、遇冷则身寒慄，手足凉。脉浮细稍弦滑。舌偏红，苔薄黄腻少津。下睑淡白半淡红。扪手温，腹（-）。

病案分析

患者主诉是咳嗽，而且是剧烈的呛咳，这是一种上逆。

上逆一般有两大类原因，一是表邪束迫引起里气的上逆，第二是上焦阳气不足和中焦里虚寒引起下焦水饮的上逆。

患者有头痛滞塞发胀，身上寒栗，是典型的表证，首先这是有表证。然后又有手脚发凉，身凉，这个表证是已经进入了少阴表的层面，我们说发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。所以，这个情况，首先少阴表证的层面。

少阴的层面其实有很多，因为她有里虚寒，下焦真火不足引起的，但是这个病人脉细，眼睑淡白，这是血气不足，所以这种虚寒是一种营血的虚寒。

患者有口苦咽干，口苦咽干我们知道是有火，但是火有虚实之分，她是舌红黄腻苔，浮弦滑脉，所以是实火，而不是津虚液少引起的虚火。

然后胃口不好，大便稀溏，一天几次，再加上小便的无力频急，这是胃虚有寒引起的下焦水饮，所以这是胃气弱。

那么我们综合来看，太阴虚寒，阳明实火，少阴表阴，所以这其实是厥阴病，厥阴病兼表。

知识点复习

厥阴病是半表里半虚实半寒热之偏于阴者。

类厥阴病本身还可以分为两个大的层面：

浅层——只是一组表里虚实寒热杂错的症候群

深层——出现相对的阴阳不通或（和）不足或营血不通或（和）不足的病机 。

— 方药  —

萸黄前胡汤7剂

前胡24，黄芩6，大黄6，吴萸6，防风6，杏仁18，旱半夏12，麦冬48，党参4，北沙参4，生晒参4，当归12，生姜24，大枣24，炒甘草12

方药解析

经典经方体系里面，厥阴表证的主药是前胡。

为什么不是柴胡？

其实前胡跟柴胡作用相近，但是柴胡推陈致新的功效更强一些，前胡是发而兼补的一种功效。所以我当时首先想到的是前胡法度，前胡法度其实在经方里面是遗失的，在伤寒论里面是遗失的。

但是大家可能也都熟悉了我们经常用的几张方子，竹叶前胡汤，萸黄前胡汤。但是这个人由于她的津虚液少和胃气虚弱比较明显，所以其实我没用竹叶前胡汤的桂枝来攻表，我选的就是萸黄前胡汤。而且我选定这个方子之前，最先想到的是温经汤，但是由于她的实火更重，那么比温经汤清泄实火功效更好的就是萸黄前胡汤。

温经汤太过于温补温发，但是它清泄的力量不强，当时唯一让我犹豫的是患者大便稀溏，因为萸黄前胡汤里面有大黄，她虽然说胃气虚弱，但是萸黄前胡汤补益胃气津血的功效还是比较强，所以我后来想了想还是用这张方子。

类厥阴表要用前胡来解，由于少阴营血虚寒 ，最常用的是当归和吴茱萸，像温经汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤都是营血虚寒选用的药对。然后胃口不好，大便稀溏，小便不利，尿频尿急，都是胃气虚伴有水饮上逆。那么胃气胃津亏虚兼有水饮上逆，最常用的方子叫生姜甘草汤，就是生姜甘草，人参和大枣，这是广泛存在于经方里面的一个最基本的结构。

所以选的时候将这几个元素配起来，就是萸黄前胡汤。患者反馈当晚回去咳嗽就减轻很多。

【查看如何在前胡方阵中选中萸黄前胡汤以及病案举例，请点击：《许家栋：厥阴法中蒙尘之宝珠---前胡方阵详解 | 26000字讲义分享（三）》】

二诊病案

—   二诊   —

咳嗽已除，无咯痰。

—   现病史   —

大便较前成形、仍稍溏稀、夹不消化食物、日2-3行，口干口苦明显减轻，偶有口干欲饮。左侧头部仍有痛胀，胸闷气短，偶有心中纠急悬掣感，纳尚可，无腹痛，食多易腹胀，小便仍有排尿无力、频急感不明显。

身恶寒、手足凉、时有寒憟感，自觉寒气从内生、得衣被而不减。足下有细小水泡、脱屑搔痒。脉浮细弦。舌淡红，苔薄白。下睑半红半白。

这个时候表证就比较明显了，在前面的基础上用了解表力量更强的方子：千金大续命散。

药后咳嗽已除，两月后因腔梗来诊，咳嗽未见明显反复。

编辑：刘婉婷