【临床病案】结胸、胸痹、痞病，你都搞懂了吗？
病案举隅
朱某某，女，60多岁
时间
2020年4月15日
病史
高血压病史，收缩压高，一般160mmHg左右，最高180mmHG，服用拜新同降压，效果不理想。胃镜检查结果：胆汁反流性胃炎。高尿酸血症病史。慢性鼻炎病史。眼部黄斑病变史。
主诉
胸部堵塞感半年余。
刻下
头晕，困倦乏力。不怕冷，怕热汗多，汗后不凉。经常胸闷。餐后流清涕。上周出现牙肉肿痛，口腔溃疡，服用清热消炎灵后好转。咽常有黄稠痰。目常流泪，干涩。视物不清。时有小腿肌肉痉挛和手足麻木。时腰酸，喜拍打腰部。难入睡，容易醒，梦多。双耳听力下降。
时反酸，气短，喜叹息。大便成型，每日1-2次，臭味重，第一次大便先干后成型，难解，甚至痔疮出血（有混合痔病史）。夜尿2-3次，若失眠小便每晚6-8次。上腹胀，时有上腹痛，每次隐痛大概半小时。胸部堵塞感。纳可，容易饿，少食多餐，多吃腹胀。眠时腹需覆被，不喜饮冷。心悸时作，前几天因为心悸去急诊检查心电图，未见明显异常。口干，饮多，进食稍快会吞咽困难。
查体
脉沉。中度卧蚕。手温，不潮。下肢静脉曲张明显。下肢中度血络、甲错、轻度按肿。下眼睑偏红，泪目。腹满偏硬，剑突下、小腹有轻度压痛。舌紫红苔黄腻厚。
基础病机
表束，中风，伤营
太阴伤血，血少轻证，里寒轻证，水饮
阳明，里热里结，水热，外燥，外结
之前曾用大柴胡汤，胸部气顶感依旧。
患者的症状，有表里、虚实、寒热的错杂，上焦有热故见“口干多饮”，下焦饮逆故见“夜尿2-3次，头晕”，还疑似有胃虚的症状——“容易饿，纳可，多吃上腹胀”，跟柴胡类方的病机有类似之处。为什么用柴胡类方无效呢？
我们先来疏利一下结胸证的知识
结胸的定义——中医病症名，指邪气郁结于胸中的病症。
结胸的病变部位——既可以局限于“心下”，也可以“上至胸中，下及少腹”。如：
138、小结胸病。正在心下。按之则痛。脉浮滑者。小陷胸汤主之。
137、太阳病。重发汗而复下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所。小有潮热（一云日哺所发。心胸大烦）。从心下至少腹鞕满而痛。不可近者。大陷胸汤主之。
结胸的症状
小结胸证——“正在心下，按之则痛，脉浮滑者”
大结胸证——在小结胸证的基础上，结实更重，出现“结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者”，“从心下至少腹，硬满而痛不可近者”
结胸的成因——许师曰“人身本具阴阳，病则兼现寒热”，津液最怕寒热两端，所以津液在某一个部位出现异常的结聚和散离，无非寒热的影响而已。如：
131、病发于阳而反下之。热入因作结胸。病发于阴而反下之。因作痞也。所以成结胸者。以下之太早故也。结胸者。项亦强。如柔痓状。下之则和。宜大陷胸丸。
141、病在阳。应以汗解之。反以冷水潠之。若灌之。其热被劫。不得去。弥更益烦。肉上粟起。意欲饮水。反不渴者。服文蛤散。若不差者。与五苓散。寒实结胸。无热证者。与三物小白散。
这里说的“病发于阳”、“病在阳”，通常指的就是三阳病里面的太阳病。因为如果是阳明病，属于里实热证，下之是对的；而少阳病，属于太阳阳明太阴合病，因为有太阴病胃虚津亏的底子，所以用下法后，可以有三种转归——结胸证、柴胡证、痞证，如149条“伤寒五六日。呕而发热者。柴胡汤证具。而以他药下之。柴胡证仍在者。复与柴胡汤。此虽已下之。不为逆。必蒸蒸而振。却发热汗出而解。若心下满而硬痛者。此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。此为痞。柴胡不中与之。宜半夏泻心汤。”。因此，《伤寒》条文里多见太阳病误下传变结胸病，而少阳病转归的比较少。
结胸的分类——结胸证既有热实结胸，也有寒实结胸。
热实结胸方证，如：小陷胸汤、大陷胸汤、大陷胸丸证；
寒实结胸方证，如：三物小白散
类证鉴别
胸痹——“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。” 胸痹的病机是上焦的“阳微阴弦”，也就是胸中本来是清阳聚集之地，若胸中阳气衰弱，阴寒相对内盛，就会阴乘阳位，痹阻胸阳，出现胸痹而痛。
此与寒实结胸有类似之处，但是寒实结胸是多由太阳病转归而成，太阳病津血相对充足，误治后阴寒充盛凝滞胸中，津血处于有余的状态，需要决散，所以需要用巴豆的大辛大热去“破症瘕结聚坚积，留饮痰癖，……荡练五脏六腑，开通闭塞'。
而胸痹属于胸中阳微，阴寒相对过盛，有津血虚的一面，所以用薤白为主药，既能辛温散寒，又能以滑泽温养，在散寒的同时不至于伤津液。
故胸痹与寒实结胸有虚实之别。
痞证——“痞”字在《增韵》中注解为气隔不通，伤寒中把体内的阴阳闭塞不通称为痞证。
虽然131条曰“病发于阴而反下之，因作痞也”，后世林忆认为“痞气因发阴而生” ，实际上痞分有热之痞，寒之痞，以及半阴半阳之痞，代表方分别为大黄黄连泻心汤、理中丸、半夏泻心汤等。
结胸证与痞证，均可出现心下不适，结胸证为有形之邪结，故疼痛拒按，且由于水热互结，症状部位较为广泛，或胸胁、或心下、或心下至少腹。痞证为无形之气滞，部位局限在中焦，但痞无疼痛，按之濡。
回顾医案
患者的症状，有表里、虚实、寒热的错杂，上焦有热故见“口干多饮”，下焦饮逆故见“夜尿2-3次，头晕”，还疑似有胃虚的症状——“容易饿，纳可，但不敢多吃，吃多一点就气顶”（实际上是胃气强而有实结）。
136条，“伤寒十余日。热结在里。复往来寒热者。与大柴胡汤。但结胸。无大热者。此为水结在胸胁也。但头微汗出者。大陷胸汤主之。”
需要注意到是，少阳证的病机关键是胃气虚，“此属胃，胃和则愈”，我们知道三焦的通利取决于中焦功能是否正常，胃气亏虚会导致结的产生。
如148条“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解”
少阳证的结属于“阳微结”，结实的并不重，上焦有郁热，下焦有水饮冲逆。而结胸证多由太阳病传变而来，太阳证津血多充盛，即使经过汗和下法，胃气相对于少阳证还是比较“强”的，因此邪气内陷到里位，水热互结，出现“按之则痛”或者“心下满而硬痛”。我们说按之痛是属于有实邪内结，因此用黄芩柴胡这种没有开破之力的药物就是隔靴搔痒，必须要用到栝楼实加半夏去苦泄开破，甚至大黄、芒硝、甘遂去攻逐水热，才能破掉这个水热之结。
我们来看大小陷胸汤中的几个主药：
《本经》
【栝楼实】味甘、微苦，微寒。清心润肺，洗垢除烦，开胸膈之痹结，涤涎沫之胶黏，最洗瘀浊，善解懊憹。
栝蒌实——苦甘寒而滑利。苦寒可以去痰热，甘味可以补虚，滑利可以通大便，而且尤擅治疗胸中的病变，当邪气瘀滞在上焦或者中焦，如胸痹和结胸证，尤其喜欢用它。
《本经》
【大黄】味苦寒。主下淤血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水杀（《御览》，此下有道字），调中化食，安和五脏。生山谷。
大黄——苦寒法，阳明之正药。火药中的水药血药。除热除结，可以利小便，又可以利大便。解结，推陈致新。大黄可以除水热，苦寒降泄下行。大黄的性味纯粹苦寒，没有甘味，所以当水热搏结得更实的时候，就不能用含有甘味的栝楼实了，需要直接用苦寒泻下的大黄。
《本经》
【芒硝】主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固，留癖，能化七十二种石。炼饵服之，轻身神仙。生山谷。
同样是阳明药，芒硝的性味是咸寒的，“能化七十二种石”，可以软坚散结。打个比喻，如果说大黄是正规部队的话，芒硝就是特种兵，能偷袭破敌。面对一座坚固的城池，如果用正规部队作战，杀敌一千，自损八百，而这个时候特种兵可以潜行到敌营中搞破坏，瓦解军心，配合正规部队作战，效率奇高。古人用药如用兵，皆仿此。
《本经》
【甘遂】味苦，寒。主大腹疝瘕，腹满，面目浮肿，留饮宿食，破癥坚积聚，利水谷道。
苦寒，攻逐力非常强，一般用于气血不虚的结实非常重的患者，使用的剂量一般是从1g开始，看患者的耐受能力，逐渐增加，得利止。对于正常的津血，也是一把双刃剑，如果是虚人或者结实不重的人，就会伤害到好的津血。
《本经》
【巴豆】'主伤寒温疟寒热，破症瘕结聚坚积，留饮痰癖，大腹水肿。荡练五脏六腑，开通闭塞，利水谷道。去恶肉。'
性味辛温，擅破寒性的积聚。正如《本草通玄》所云，“巴豆，禀阳刚雄猛之性，有斩关夺门之功，气血未衰，积邪坚固者，诚有神功，老羸衰弱之人，轻妄投之，祸不旋踵。” 因此，寒性结胸证可用巴豆，而“阳微阴弦”的胸痹不用巴豆。
处方
小陷胸汤 X7剂
2020年4月23日反馈
《伤寒论序》：“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辩五苦六辛, 致水火之齐,以通闭解结,反之于平”
——诚如师言
医生介绍
快速加星标
微信改版后找不到谦川的文章入口？按照下面的步骤就能找到！
这
个
平
台