20210208周一早交班：脑性耗盐综合征

时间：2021年02月08日

主讲人：傅晓娜住院医师

参加人员：感染内科全体医护

脑性耗盐综合征（Cerebral Salt-Wasting Syndrome，CSWS）

一、概述

脑性耗盐综合征(Cerebral Salt Wasting Syndrome, CSWS)由Peters等于1950年首次报道，是由中枢神经系统疾病继发的下丘脑-肾脏水钠调节功能紊乱，肾脏排水排钠过度，以低钠血症、低血容量为临床表现的综合征。常见于脑出血、蛛网膜下腔出血、脑外伤、脑肿瘤、颅内手术后，脑炎、脑膜炎、视神经脊髓炎也可发生CSWS。

二、发病机制

体内调节水钠平衡的因素主要包括：①抗利尿激素（Antidiuretic hormone，ADH）、②肾素-血管紧张素-醛固酮系统（Renin-Angiotensin-Aldosterone System，RAAS）、③利钠肽系统（包括心房利钠肽ANP、脑利钠肽BNP、C型利钠肽CNP、D型利钠肽DNP、心室利钠肽VNP）及④渴感。①抗利尿激素由下丘脑视上核和室旁核的神经细胞分泌，经下丘脑-垂体束到达神经垂体后叶后释放，作用是开放肾脏远曲小管和集合管的水通道，重吸收自由水，浓缩尿液提高血容量。②RAAS系统促进远曲小管和集合管重吸收Na+，具有水、钠潴留及血管平滑肌收缩、升压作用。③利钠肽抑制抗利尿激素释放，抑制饮水、摄盐行为，抑制RASS系统，具有利尿排钠、扩张血管和降低血压作用。

中枢神经系统疾病引起的脑性耗盐综合征发病机制尚不明确。目前主要有以下两种假说（图1）：①利钠肽假说：急性脑损伤后利钠肽释放可对抗颅内压升高从而保护脑组织，利钠肽分泌增加导致钠排出过多；②交感神经系统假说：中枢神经系统疾病导致交感神经张力减低，肾脏交感神经冲动输入减少，肾血流增加，肾小球滤过率增加，钠、水的排出增加，同时抑制RAAS系统，抑制肾小管对钠、水的重吸收。

低钠性脑病导致的脑组织改变可能与缺血缺氧性脑病存在相同的病理改变，如脑水肿、皮质层状坏死、基底节水肿及白质脱髓鞘、萎缩等。

图1 脑性耗盐综合征的发病机制

ADH, 抗利尿激素; GFR,肾小球滤过率; (图片根据文献 [5]翻译并修改）

三、诊断标准

关于CSWS目前没有明确的诊断标准。2015年Leonard等发表的一篇文献综述提出了诊断CSWS的4条重要标准和6条排除诊断，本文结合多篇文献报道补充了具体数值作为参考。

诊断标准：①新发神经系统损伤，或神经系统相关化验检查的动态变化与电解质指标的动态变化相一致；②低渗性低钠血症(血钠<135 mmol/L，血浆渗透压<270 mOsm/kg，尿渗透压/血浆渗透压>1)；③低血容量(中心静脉压<5cmH2O，血清尿素氮／肌酐≥20，24小时出量/入量≥1.5，24h内血细胞容积升高>3％)；④尿钠丢失(尿钠浓度>40 mmol/L)。

排除标准：①初始液体复苏时液体过载；②中枢神经系统损伤造成儿茶酚胺一过性激增，导致血压升高、尿钠升高、容量血管收缩；③伴四肢瘫的颈髓损伤时，直立位比仰卧位排水、排钠量更高；④肾上腺功能不全，醛固酮激素分泌不足；⑤内源性肾小管损伤；⑥影响肾小管功能的药物：利尿剂、造影剂、托吡酯、氨基糖苷类、咖啡因、茶碱。

四、原发病与CSWS

①　CSWS与CNS感染 ：中枢神经系统感染并发CSWS以结核性脑膜炎报道居多。有文献报道66.4%的儿童细菌性脑膜炎患者存在低钠血症，中度和重度低钠血症与某些症状(意识障碍和惊厥)的发生增加、脑脊液蛋白水平升高等有关，这些都是更严重脑损伤和炎症反应的临床指标。严重的低钠血症也与系统性并发症(休克、MODS和呼吸衰竭)的增加和不良的短期结局有关。另一项回顾性研究中，中重度低钠血症(血清钠<130 mmol/L)与肺炎球菌性脑膜炎儿童死亡率增加有关。细菌性脑膜炎导致低钠血症的病因机制尚不清楚，除脑耗盐综合征以外，垂体功能障碍、低渗液体给药、反复呕吐腹泻、失水增加、多汗、利尿剂等也可能参与低钠的发生。

②　CSWS与蛛网膜下腔出血：文献报道316例动脉瘤性蛛网膜下腔出血低钠血症发生率为59.2%(187/316)，中到重度低钠血症发生率为15.2%(48/316)，其中CSWS发生率为22.9%(11/48)。另有研究显示，低钠血症的蛛网膜下腔出血组较正常血钠浓度组患者血清心房利钠肽浓度在蛛网膜下腔出血1～3天明显升高，其中45.5％出现延迟的缺血性神经功能缺损(Delayed Ischemic Neurological Deficit，DIND)，而正常血钠浓度组患者DIND发生率为7.1%。说明蛛网膜下腔出血后血清心房利钠肽浓度升高可能与低钠血症有关，且低钠血症可能增加蛛网膜下腔出血患者DIND发生率。

③　CSWS与脑肿瘤：CSWS常见于下丘脑-垂体区域的肿瘤及其切除术后，如垂体腺瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、罕见脑肿瘤，累及中枢神经系统的淋巴瘤并发CSWS也有报道。

④　其他：脑外伤、颅内手术等，也可引起CSWS相关的低钠血症。

五、脑性耗盐综合征（CSWS）与抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）的区别

脑性耗盐综合征（CSWS）最早提出后曾被归为SIADH的亚类，直到1981年，Nelson等通过研究才将CSWS独立区分出来，二者都可表现为低钠，但发病机制不同，治疗原则相反，临床应注意区分。CSWS的特点是钠排出增多，导致有效动脉血容量降低，临床可表现为：窦性心动过速、低血压（或血压低于平时水平）、脱水等，监测中心静脉压<5cmH2O，血细胞比容、血肌酐、尿酸、血浆蛋白通常升高，但需要排除多种因素的影响。而SIADH因为抗利尿激素作用增加，重吸收水增多，有效动脉血容量增加，导致稀释性低钠血症，实验室检查血细胞比容、血肌酐、尿酸、血浆蛋白通常降低，治疗原则应限制液体量。

本周新词

Hyponatremia [haipɒnə'tremɪə] 低钠血症

Hypertonic saline 高张盐水

Mineralocorticoids 盐皮质激素

Cerebral salt wasting (CSW) is a disorder of sodium and water handling that occurs in the setting of acute disease in central nervous system (CNS), usually subarachnoid hemorrhage. It is characterized by hyponatremia in association with hypovolemia and, as the name implies, is caused by natriuresis. Leading theories for the pathophysiology of cerebral salt wasting include the release of brain natriuretic peptide (BNP) or damage to the hypothalamus with subsequent disorder sympathetic system that leads to the reductions in proximal sodium and urate reabsorption as well as the impaired release of renin and aldosterone.  Volume and sodium repletion are the goals of treatment of patients with CSW, and this can be performed using some combination of isotonic saline, hypertonic saline, and mineralocorticoids.

参考译文：  

脑盐耗（CSW）是一种钠和水处理障碍，发生在中枢神经系统（CNS）的急性疾病，如蛛网膜下腔出血。它的特点是低钠血症伴低血容量，是由钠尿增多引起。脑盐耗病理生理学的主要理论包括脑利钠肽（BNP）的释放或下丘脑的损伤后交感神经传入受损导致肾脏近端小管对钠和尿酸盐的重吸收减少以及肾素和醛固酮释放受损。CSW患者的治疗目标是容量和钠的充盈，这可以通过等渗盐水、高渗盐水和盐皮质激素的一些组合来实现。

参考文献：

[1]Peters et al. A salt-wasting syndrome associated with cerebraldisease. Trans Assoc Am Physicians. 1950; 63:57-64.

[2]Nelson PB et al. Hyponatremia in intracranial disease: perhaps notthe syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH). J Neurosurg.1981, 55(6):938-41.

[3]HyunSoo Oh et al. An Integrative Review of Cerebral Salt Wasting Syndrome. The Journal of neuroscience nursing : journal of the American Association of Neuroscience Nurses. 2020 Dec; 52 (6) :289-294.

[4]Biff F Palmer, et al. Hyponatremia in patients with central nervous system disease: SIADH versus CSW. Trends in endocrinology and metabolism: TEM. 2003 May-Jun; 14 (4) :182-7.

[5]Alejandro A Rabinstein, et al.Hyponatremia in critically ill neurological patients. The neurologist. 2003 Nov; 9 (6) :290-300.

[6]Jan Leonard, et al. Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine 2015 Nov 11;23:98

[7]Feixia Zheng, et al. Hyponatremia in Children With Bacterial Meningitis. Frontiers in neurology. 2019; 10 :421.

[8]万靖，脑性耗盐综合征的诊断与治疗进展. 医学前沿, 2014, 43(2):15-18

[9]宋怡瑶等, 神经重症诊疗中脑耗盐综合征的研究进展. 神经损伤与功能重建, 2020, 15(4): 213-214

本期审阅：朱亮

编辑：刘琳琳

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