甲状腺手术如何避免喉返神经损伤 喉返神经损伤
一、甲状腺手术如何避免喉返神经损伤
【概述】
甲状腺在解剖上与喉返神经关系密切，喉返神经损伤是甲状腺手术常见的严重并发症，国内外报道甲状腺手术引起的喉返神经损伤率为0.4％～13.3％，可导致患者术后声音嘶哑甚至呼吸困难，严重影响患者的生活质量。喉返神经损伤多发生于甲状软骨下角神经入喉处至神经跨过甲状腺下动脉之间的区域，可达总数的80％以上，精细的操作和细致的解剖是防止喉返神经损伤的关键。
【原因分析】
1、术前因素：甲状腺癌原发灶、中央区转移淋巴结侵犯喉返神经，或病灶与神经紧密粘连，分离困难；甲状腺再次手术由于手术疤痕增生水肿，导致局部解剖不清，导致误伤。
2、手术因素：
(1)处理甲状腺下极时．不解剖分离喉返神经，大块钳夹、结扎甲状腺下动脉主干，引起断扎喉返神经。
(2)40％的喉返神经入喉前会分成2支或多支，如不了解喉返神经的分支情况，可把分支误认为主干，从而损伤未显露出的神经主干。
(3)在分离甲状腺下动脉或处理神经入喉处小血管时出血，在盲目止血时钳夹或缝扎喉返神经。
(4)使用电刀或超声刀时，局部电热灼伤附近的喉返神经。
(5)行甲状腺次全手术缝合甲状腺后包膜时，缝扎过深或缝线牵拉损伤喉返神经。
(6)行中央区淋巴结清扫时，过分暴露游离、牵拉喉返神经，易造成神经的非炎症性水肿，继而出现失神经表现。
(7)解剖变异，如右侧神经喉不返时，处理甲状腺上极外侧时断扎神经。
(8)甲状腺炎症时，喉返神经易紧密粘连在甲状腺包膜，分离困难导致误伤。
3. 术后因素：手术后局部疤痕形成和粘连，或积液引流不畅，也可导致神经血供不足或压迫，造成损伤。
【防范措施】
1、充分的术前评估，尤其对于甲状腺癌、甲状腺再次手术或甲状腺肿块出血囊性变粘连严重的患者应充分估计手术难度。术前CT检查可提前发现喉不返神经，避免术中误伤。
2、必须强调手术细致操作，应在失血很少或基本无血状态下，手术视野十分清晰的情况下进行，只有很好的显露才能更好的保护喉返神经。
【解决步骤及技巧】
1、解剖尽量清晰，遇有出血时，切勿惊慌盲目钳夹组织，可暂时压迫出血点或予吸引器吸去淤血后，看清神经后再予以钳夹，以防误伤。
2、作甲状腺全切或次全切除术时，宜将喉返神经甲状腺段全部解剖，边解剖神经边切除病变，达到既彻底切除肿瘤又不损伤喉返神经。
3、清扫中央区淋巴结时，应该尽量避免牵拉神经，当神经长度拉伸超过原长度的20％时，既已造成神经的不可逆损伤。
4、处理甲状腺下动脉时，避免结扎主干，可逐步结扎其分支，只要在被膜间隙内操作，就不会损伤喉返神经。
5、喉返神经在入喉附近与甲状腺关系密切，以及部分喉返神经入喉前有数目不一的分支，均是容易出现损伤的原因之一，同时该处常有与喉返神经交叉或伴行的小动脉包绕，应仔细分离，认真结扎。
6、位于甲状腺背侧的肿块喉返神经损伤率更高，建议常规解剖保护喉返神经。
7、一旦术中发现喉返神经损伤后，应及早进行探查和修复。
【处理后观察要点】
1、神经损伤术后予神经营养药物应用，如弥可保等，或神经生长因子。
2、术后一旦发现并经喉镜检查证实为喉返神经损伤后，应及早进行探查和神经吻合。
二、喉返神经损伤
喉返神经损伤是甲状腺、甲状旁腺或颈部手术常见的严重并发症之一，其发生率国内外报道差别很大，一般为3%～10%。一侧损伤多表现为声音嘶哑，两侧损伤表现为失音、呼吸困难，严重者会出现窒息。
病因
临床表现
1．声音嘶哑
是喉返神经损伤主要症状。单侧喉返神经全支或前支损伤多引起声音嘶哑，可严重影响患者的工作和生活，特别是从事教师、演员等职业的患者。单侧喉返神经后支损伤在呼吸和发音方面可无明显症状。
2．失声
双侧喉返神经全支和前支损伤多引起失声。
3．饮水呛咳
常与声音嘶哑相伴随，是喉返神经损伤的常见症状。其发病机制主要是在做吞咽动作时，声门关闭不全，液体漏入气管所引起。
4．呼吸困难或窒息
双侧喉返神经后支损伤，患者通气功能严重受损，可引起呼吸困难甚至窒息。
5．其他
喉返神经暂时性麻痹，多由水肿、血肿或瘢痕压迫所致，一般在3～6个月内自行恢复。损伤极轻者术后1～2周即可恢复。一侧喉返神经永久性损伤的患者，往往由对侧喉返神经代偿而逐渐恢复。
检查
诊断
2．临床表现声嘶。有些患者麻醉清醒后即发生声嘶，通过喉镜检查可发现一侧声带麻痹。
鉴别诊断
治疗
2．手术后出现喉返神经损伤的症状时，传统观点认为应先观察3～6个月，再考虑是否手术探查。单侧喉返神经损伤的再次手术探查时间，一般认为不宜迟于首次手术后4～5个月。双侧喉返神经损伤时，因有呼吸困难和失声，除应及时做气管切开外，应早期手术探查，必要时可做杓状软骨切除术或声带固定术以扩大声门。