指南共识 l 2021ADA诊疗标准-糖尿病分类与定性诊断（02-1）**
糖尿病分类和定性诊断
翻译：刘璟瑜/陈康
CK经典文献翻译组
刘璟瑜 简介
成都市第七人民医院内分泌代谢科 主任医师
二级公共营养师
主要从事糖尿病及并发症、甲状腺疾病、骨质疏松等代谢性疾病，及高血压方面的工作
一、分类
糖尿病可以分为以下一般类别:
1型糖尿病(由于自身免疫性β细胞破坏，通常导致绝对胰岛素缺乏)
2型糖尿病(由于胰岛素抵抗背景下β细胞胰岛素分泌逐渐丧失)
由其他原因导致的特定类型的糖尿病，例如单基因糖尿病综合征(如新生儿糖尿病和青少年发病的成年型糖尿病)、外分泌胰腺疾病(如囊性纤维化和胰腺炎)和药物或化学诱导的糖尿病(如使用糖皮质激素、治疗艾滋病毒/成人免疫缺陷综合征或器官移植后)
妊娠期糖尿病（GDM）(妊娠中期或妊娠晚期确诊的糖尿病，在妊娠前没有明确的显性糖尿病)。
本节回顾了最常见的糖尿病形式，但并不全面。有关更多信息，请参阅美国糖尿病协会(ADA)的立场声明“糖尿病的诊断和分类”（"Diagnosisand Classification of Diabetes Mellitus"）(1)。
1型糖尿病和2型糖尿病是异质性疾病，其临床表现和疾病进展可能有很大差异。分类对确定治疗方案很重要，在传统的经典分类中，2型糖尿病仅发生在成人，而1型糖尿病仅在儿童中发生，这种分类方法不再准确，因为两种疾病都可以发生在两个年龄组中。1型糖尿病儿童通常表现为多尿/烦渴的标志性症状，约三分之一有糖尿病酮症酸中毒(DKA) (2)。成人1型糖尿病的发病表现症状多变；他们可能不会出现儿童常见的典型症状，并且可能会有短暂的不需要胰岛素治疗时间(3-5)。2 型糖尿病患者偶而会出现DKA（6），尤其是少数民族（7）。对于医生来说，重要的是要认识到不同的糖尿病类型的症状并不总是直截了当的表现出来，误诊是常有的事情(例如，患有1型糖尿病的成人被误诊为2型糖尿病；青少年发病的成人型糖尿病[MODY]被误诊为1型糖尿病等)。尽管在糖尿病发病时所有年龄组中都有可能出现糖尿病确诊分型的困难，但随着时间的推移，β细胞缺乏患者的诊断分型会变得逐渐清晰。
在1型和2型糖尿病中，各种遗传和环境因素可导致β细胞的质、量和/或功能的逐渐丧失，临床表现为高血糖。一旦高血糖发生，尽管进展速度可能不同，所有类型的糖尿病患者都有发展成相同慢性并发症的风险。未来糖尿病的个体化治疗，需要更好地描述导致β细胞凋亡或功能障碍的各种途径(8)。 在全球范围内，许多小组正致力于结合临床、病理生理学和遗传学特征，以更精确地定义目前归类为1型糖尿病和2型糖尿病的糖尿病亚型，目的是优化治疗方法。 其中许多研究显示出巨大的前景，并可能很快被纳入糖尿病分类系统(9)。
1型糖尿病的潜在病理生理学特征比2型糖尿病更为精确。对1型糖尿病患者一级亲属的研究中现在可以清楚地看出，两种或多种胰岛自身抗体的持续存在，几乎肯定是临床高血糖和糖尿病的预测因子。进展速度取决于首次检测出自身抗体的年龄、自身抗体数量、自身抗体特异性和自身抗体滴度。糖尿病临床症状发作前葡萄糖和 A1C 水平有明显升高，这使得在 DKA 发病前诊断糖尿病成为可能。可以确定1型糖尿病的三个不同阶段（表 2.1），并作为未来研究和监管决策的框架(8，10)。关于成人发病的缓慢进展性自身免疫糖尿病是被称为成人隐匿性自身免疫性糖尿病(LADA)，还是1型糖尿病，存在争议。临床优先考虑的是认识到成人可发生缓慢的自身免疫性的β细胞破坏，意味着可能存在持续较长时间的少量的胰岛素分泌能力。就这一分类而言，由自身免疫β细胞破坏介导的所有形式的糖尿病都包括在1型糖尿病的分类当中。在临床实践中，LADA这个术语的使用很普遍，也很容易被接受，并对提高成人群体对可能出现明显自身免疫β细胞破坏的认识有实际影响(11)，从而在血糖控制恶化或DKA病发展之前加速启动胰岛素治疗(4，12)。
表2.1 1型糖尿病分期(8，10)
2 型糖尿病中β细胞凋亡和功能障碍的途径在定义上不太明确，但通常在胰岛素抵抗的情况下，存在β细胞胰岛素分泌不足，似乎是共同的决定因素。2型糖尿病与胰岛素分泌缺陷有关，胰岛素分泌缺陷与炎症和代谢应激等其他因素有关，包括遗传因素。未来糖尿病的分类方案很可能集中在潜在的β细胞功能障碍的病理生理学上(8，9，13–15))。
二、糖尿病定性诊断指标
糖尿病可根据血浆葡萄糖标准进行诊断，即空腹血糖(FPG)值或75克口服葡萄糖耐量试验期间的2小时血糖(2小时血糖)值(OGTT)，或A1C标准(16)(表2.2)。
表2.2 糖尿病诊断标准
通常，FPG，75g OGTT 期间的 2-hPG 和 A1C 同样适用于诊断筛查。应该注意的是，这些检测不一定能在同一个体中均发现糖尿病。2 型糖尿病一级预防干预的效果(17，18)主要在葡萄糖耐量受损（IGT）伴或不伴空腹血糖升高的个体中得到证实，不适用于单独空腹血糖受损（IFG）的个体或由 A1C 标准定义的糖尿病前期患者。
相同的检测可用于筛查和诊断糖尿病，并检测糖尿病前期的个体(表2.2和表2.5) (19)。糖尿病可以在任何临床情境中被识别——在恰好进行血糖检测的看似低风险的个体中、在基于糖尿病风险评估测试的个体中，以及在有症状的患者中。
空腹血浆葡萄糖（FPG）和2 小时血浆葡萄糖（2-h PG）
FPG 和 2-h PG 可用于诊断糖尿病(表2.2)。FPG和2小时PG检测之间的一致性并不完美，A1C和葡萄糖检测之间的一致性也是如此。与FPG和A1C的切点相比，2小时PG值能诊断出更多的糖尿病前期和糖尿病患者(20)。在A1C值和葡萄糖值不一致的人群中，FPG和2h血糖更准确(21)。
A1C
推荐
应使用NGSP(www.ngsp.org)认证的方法进行A1C检测，该方法应标准化或可追溯至糖尿病控制和并发症试验(DCCT)参考试验。 尽管在临床实验室改进修正案(CLIA)规定的和CLIA豁免的设置中，床旁A1C检测法可通过美国食品和药物管理局(FDA)的NGSP认证和批准，用于监测糖尿病患者的血糖控制情况，但只有那些通过FDA批准用于糖尿病诊断的床旁A1C测定法才可用于此目的，且只能用于批准的临床设置。 如第6节“血糖目标”(https://doi . org/10.2337/dc21-S006)所述，即时床旁A1C测定法可能更普遍地应用于临床血糖控制的评估。
与FPG 和 OGTT 相比，A1C 具有几个优点，包括更大的方便性（不需要禁食）、更高的分析前稳定性，以及在应激、饮食变化和疾病期间更少受日常活动干扰。然而，这些优点可能被被以下因素抵消:A1C 在指定切割点的敏感性较低、成本较高、A1C检测在发展中国家的某些地区可用性有限，以及某些个体中 A1C与平均葡萄糖之间的相关性不完全。根据国家健康和营养检查调查（NHANES）的数据(22)，使用诊断阈值 ≥6.5％（48mmol / mol）的 A1C 检测数据仅诊断出30%的同时使用 A1C、FPG 或 2-h PG 共同诊断的糖尿病病例。
当使用 A1C 诊断糖尿病时，重要的是要认识到 A1C 是平均血糖水平的间接指标，并考虑其他因素可能影响血红蛋白糖化，并独立于血糖，这些因素包括如血液透析、妊娠、艾滋病毒治疗(23，24)、年龄、种族/民族、妊娠状态、遗传背景和贫血/血红蛋白病。 (更多信息见下文改变a1c和血糖关系的其他条件。
年龄
作为推荐 A1C 诊断糖尿病的基础的流行病学研究仅包括成年人群（22）。然而，最近的 ADA 临床指南得出结论，A1C、FPG或 2-h PG 可用于检测儿童和青少年的糖尿病前期或2 型糖尿病。(更多信息，请参见下文儿童和青少年糖尿病前期和2型糖尿病的筛查和检测)(25)。
种族/民族/血红蛋白病
血红蛋白变异会干扰A1C的测量，尽管在美国使用的大多数检测不受最常见变异体的影响。测量的A1C和血浆葡萄糖水平之间的显著差异应促使人们考虑到A1C测定对该个体可能不可靠。对于血红蛋白变异但红细胞正常转换的患者，如有镰状细胞的患者，应使用不受血红蛋白变异体干扰的A1C测定。有关干扰 A1C 分析的最新列表，请访问 www.ngsp.org/interf.asp.。
对于任何给定的平均血糖水平，普通血红蛋白变异体HbS 杂合的非洲裔美国人可能比没有这种特征的人 A1C 降低约 0.3％（26)。另一种遗传变异，X 连锁葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 G202A，由 11％的非洲裔美国人携带，与没有变异的人相比，纯合子男性的 A1C 下降约 0.8％相关，而纯合子女性的 A1C 下降 0.7％ (27)。
即使没有血红蛋白变异，A1C水平也可能因种族/民族而异，而与血糖无关(28–30)。例如，在具有相似空腹和葡萄糖负荷葡萄糖水平情况下，非洲裔美国人的 A1C水平可能高于非西班牙裔白人（31）。尽管存在相互矛盾的数据，但非裔美国人的果糖胺和糖化白蛋白水平可能更高，1，5-脱水葡萄糖醇水平更低，这表明他们的血糖负荷(特别是餐后)可能更高(32，33)。类似的，当用连续血糖监测时，对于给定的平均葡萄糖浓度，A1C 水平可能更高(34)。尽管有这些和那些报道的差异，A1C与并发症风险的关联似乎在非洲裔美国人和非西班牙裔白人中相似(35，36)。
改变A1C与血糖关系的其他条件
在与红细胞更新增加相关的情况下，如镰状细胞病、妊娠(妊娠中期和妊娠晚期)、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症(37，38)、血液透析、近期失血或输血或促红细胞生成素治疗，应仅使用血浆血糖标准来诊断糖尿病(39)。在其他疾病情况下，如产后状态(40-42)、用某些蛋白酶抑制剂和核苷逆转录酶抑制剂治疗的艾滋病毒(23)和缺铁性贫血(43)，A1C比血糖测量更不可靠。
确认诊断
除非有明确的临床诊断(例如，患有高血糖危象或具有典型的高血糖症状且随机血糖≥200mg/dl(11.1mmol/l)，否则诊断需要来自同一样本(44)或两个独立测试样本的两个异常检测结果。如果使用两个独立的测试样本，建议立即进行第二次测试，可以是初始测试的重复，也可以是不同的测试指标。例如，如果A1C为7.0% (53mmol/l)，重复结果为6.8% (51mmol/l)，则确诊糖尿病。如果从同一个样本或两个不同的测试样本中分析时，两个不同的测试(如A1C和FPG)都高于诊断阈值，这就证实了诊断。另一方面，如果患者有来自两个不同监测指标的不一致的结果，则应重复做高于诊断切点的检测结果，同时考虑A1C测定干扰的可能性。诊断是在确认指标的基础上进行的。例如，如果患者符合 A1C 的糖尿病标准（两项结果≥6.5％[48 mmol / mol]）但不符合 FPG标准（<126 mg / dL [7.0 mmol / L]），则仍应考虑该患者患有糖尿病。
每个检测都具有分析前和分析变异性，因此异常结果(即高于诊断阈值结果)在重复时可能会产生低于诊断切点的值。这种情况可能出现在检测葡萄糖血样品保存在室温并且没有立即离心时（再次）检测 FPG 和 2 小时 PG 时。由于存在潜在的分析前可变性，血浆葡萄糖样品在提取后立即离心和分离至关重要。如果患者的检测结果接近诊断切点，医疗保健专业人员应与患者讨论疾病体征和症状，并在3-6个月内重复检查。
诊断
对于具有典型症状的患者，血浆葡萄糖检测足以诊断糖尿病（高血糖或高血糖危象的症状加上随机血浆葡萄糖≥200mg/ dL [11.1 mmol / L]）。在这些情况下，了解血糖水平至关重要，因为除了确认症状是由糖尿病引起之外，它还将为管理决策提供信息。一些医疗服务提供者可能还想知道A1C，以确定患者高血糖的慢性长期性。表2.2列出了糖尿病的诊断标准。
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