中医内科学——头痛
1、痞满的基本病位在
A、肝脾
B、脾胃
C、胃
D、脾
E、肝胆
2、痞满以下列何项症状为主症
A、胃脘疼痛
B、胃脘满闷
C、胸脘痞闷
D、脘闷不舒
E、胸脘闷痛
3、痞满与鼓胀的相同症状是
A、胀满之苦
B、外有胀大之形
C、触之无形
D、按之无痛
E、心下痞塞
4、患者以胃脘痞塞，满闷不舒为主，按之柔软，压之不痛，望无胀形。发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长。多因饮食、情志、起居、寒温等因素诱发。其诊断是
A、胃痛
B、鼓胀
C、痞满
D、胸痹
E、结胸
5、张某，女，45岁，因胃脘痞闷不适3月就诊，患者近3月来经常脘腹痞闷，重时满闷如塞，但不疼痛，饮食减少，恶心嗳气，大便不爽，喜长叹息，有时心烦易怒，胸胁胀满，每因生气恼怒而使症状加重，苔薄白，脉弦。治宜选用
A、保和丸加减
B、补中益气汤加减
C、泻心汤合连朴饮加减
D、二陈汤加减
E、柴胡疏肝散加减
1、【正确答案】 C
答案解析：痞满的基本病位在胃，与肝、脾的关系密切。
2、【正确答案】 B
答案解析：痞满临床以胃脘痞塞，满闷不舒为主症，并有按之柔软，压之不痛，望无胀形的特点。
3、【正确答案】 A
答案解析：痞满与鼓胀，两者均为自觉腹部胀满的病证，但鼓胀以腹部胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主症，胃痞则以自觉满闷不舒、外无胀形为特征。
4、【正确答案】 C
答案解析：痞满是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。
5、【正确答案】 E
答案解析：痞满之肝胃不和证。证候主症：脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，呕恶嗳气，或吐苦水，大便不爽，舌质淡红，苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁，和胃消痞。代表方：柴胡疏肝散加减。
细目二 胃痞
要点一 概述
痞满是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。按部位痞满可分为胸痞、心下痞等。心下痞即胃脘部。体节主要讨论以胃脘部出现上述症状的痞满，又可称胃痞。
要点二 病因病机
(一)病因
感受外邪、内伤饮食、情志失调、脾胃亏虚等。
(二)病机
中焦气机不利，脾胃升降失职为本病发生的基本病机。胃痞的病位在胃，与肝、脾的关系密切。病理性质不外虚实两端，实即实邪内阻(食积、痰湿、外邪、气滞等)，虚为脾胃虚弱(气虚或阴虚)。胃痞常与脾虚不运、升降无力有关，脾胃虚弱，易招致病邪内侵，形成虚实夹杂、寒热错杂之证。
要点三 诊断与鉴别诊断
(一)诊断依据
1.临床以胃脘痞塞，满闷不舒为主症，并有触之无形，按之柔软，压之不痛的特点，或伴有纳呆、早饱、嗳气等症。
2.发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长。
3.多由饮食、情志、起居、寒温等因素诱发。
(二)鉴别诊断
1.胃痞与胃痛
两者病位同在胃脘部，且常相兼出现。然胃痛以疼痛为主，胃痞以满闷不适为患，可累及胸膈；胃痛病势多急，压之可痛，而胃痞起病较缓，压无痛感，两者差别显著。
2.胃痞与鼓胀
两者均为自觉腹部胀满的病证，但鼓胀以腹部胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主症，胃痞则以自觉满闷不舒、外无胀形为特征。鼓胀发于大腹，胃痞则在胃脘；鼓胀按之腹皮绷急，胃痞却按之柔软。
3.胃痞与胸痹
胸痹：是胸中痞塞不通，而致胸壁内外疼痛之证，以胸闷、胸痛、短气为主症，偶兼脘腹不舒。而胃痞则以脘腹满闷不舒为主症，多兼饮食纳运无力之症，偶有胸膈不适，并无胸痛等表现。
4.胃痞与结胸
两者病位皆在脘部，然结胸以心下至小腹硬满而痛，拒按为特征；胃痞则在心下胃脘，以满而不痛，手可按压，触之无形为特点。
要点四 辨证论治
(一)辨证要点
1.首辨虚实
胃痞能食，食后尤甚，饥时可缓，伴便秘，舌苔厚腻，脉实有力者为实痞；饥饱均满，食少纳呆，大便清利，脉虚无力者属虚痞。
2.次辨寒热
胃痞绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩者属寒；而胃痞势急，口渴喜冷，舌红苔黃，脉数者为热。
(二)治疗原则
治疗总以调理脾胃升降、行气除痞消满为基本法则。实者泻之，虚者补之，虚实夹杂者补消并用。扶正重在健脾益胃，补中益气，或养阴益胃。祛邪则分别施以消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿等法。
(三)证治分类
1.饮食内停证
证候：脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵，舌苔厚腻，脉滑。
证机概要：饮食停滞，胃腑失和，气机壅塞。
治法：消食和胃，行气消痞。
代表方：保和丸加减。
常用药：山楂、神曲、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘。
加减：若食积较重者，可加鸡内金、谷芽、麦芽以消食；脘腹胀满者，加枳实、厚朴、槟榔理气除满；食积化热，大便秘结者，加大黄、枳实通腑消胀，或用枳实导滞丸推荡积滞，清利湿热；兼脾虚便溏者，加白术、扁豆等健脾助运，化湿和中，或用枳实消痞丸消除胃痞，健脾和胃。
2.痰湿中阻证
证候：脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚腻，脉沉滑。
证机概要：痰浊阻滞，脾失健运，气机不和。
治法：除湿化痰，理气和中。
代表方：二陈平胃汤加减。
常用药：制半夏、苍术、藿香、陈皮、厚朴、茯苓、甘草。
加减：若痰湿盛而胀满甚者，可加枳实、紫苏梗、桔梗等，或合用半夏厚朴汤以加强化痰理气作用；痰湿郁久化热而口苦、舌苔黄腻者，改用黄连温胆汤；兼脾胃虚弱者加用党参、白术、砂仁健脾和中。
3.湿热阻胃证
证候：脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄腻，脉滑数。
证机概要：湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利。
治法：清热化湿，和胃消痞。
代表方：连朴饮加减。
常用药：黄连、厚朴、石菖蒲、半夏、芦根、栀子、豆豉。
加减：若恶心呕吐明显者，加竹茹、生姜、旋覆花以止呕：纳呆不食者，加鸡内金、谷芽、麦芽以开胃导滞：嘈杂不舒者，可合用左金丸；若因邪热内结而致心下痞，可改用泻心汤；如寒热错杂，用半夏泻心汤苦辛通降。
4.肝胃不和证
证候：脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，呕恶嗳气，或吐苦水，大便不爽，舌质淡红，苔薄白，脉弦。
证机概要：肝气犯胃，胃气郁滞。
治法：疏肝解郁，和胃消痞。
代表方：越鞠丸合枳术丸加减。
常用药：香附、川芎、苍术、神曲、栀子、枳实、白术、荷叶。
加减：若气郁明显，胀满较甚者，加柴胡、郁金、厚朴，或可改用五磨饮子加减以理气导滞消胀；郁而化火，口苦而干者，可加黄连、黄芩泻火解郁；呕恶明显者，加制半夏、生姜和胃止呕；嗳气甚者，加竹茹、沉香和胃降气。
在治疗实痞时，常用辛温燥湿之品，用量太过则易伤胃阴；湿热蕴结或肝气郁久均易化火伤阴，故在用砂仁、厚朴、陈皮、法半夏等辛燥药治疗时，谨防用药太过，伤及胃阴。
5.脾胃虚弱证
证候：脘腹满闷，时轻时重，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
证机概要：脾胃虚弱，健运失职，升降失司。
治法：补气健脾，升清降浊。
代表方：补中益气汤加减。
常用药：黄芪、党参、白术、炙甘草、升麻、柴胡、当归、陈皮。
加减：若胀闷较重者，可加枳壳、木香、厚朴以理气运脾；四肢不温，阳虚明显者，加制附子、干姜温胃助阳，或合理中丸以温胃健脾；纳呆厌食，加砂仁、神曲理气开胃；舌苔厚腻，湿浊内蕴者，加制半夏、茯苓，或改用香砂六君子汤加减以健脾祛湿，理气除胀。
6.胃阴不足证
证候：脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食，恶心嗳气，口燥咽干，大便秘结，舌红少苔，脉细数。
证机概要：胃阴亏虚，胃失满养，和降失司。
治法：养阴益胃，调中消痞。
代表方：益胃汤加减。
常用药：生地、麦冬、沙参、玉竹、冰糖、香橼。
加减：若津伤较重者，可加石斛、花粉等以加强生津；腹胀较著者，加积壳、厚朴花理气消胀；食滞者加谷芽、麦芽等消食导滞；便秘者，加火麻仁、玄参润肠通便。
对于胃阴亏虚者，选用理气消痞的药物时，宜轻清为原则，可适当选用积壳、佛手、竹茹、川朴花等理气消痞；滋养胃阴，用药不可过于滋腻，以防阻滞气机。