糖尿病人如何选药?实例分析告诉你,只要选对药,没有不听话的血糖
为什么吃了2、3种药血糖不降？
糖肾病用什么降糖药？
二甲双胍吃了变瘦，怎么办？
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在我们公众号后台，经常会收到像上述的提问，糖尿病人担心降糖药对身体器官的损害。长期的高血糖控制不当，本来就会损害心脑肾等脏器，如果在用药上还不注意的话，就会使病情复杂，治疗的难度增大。对此，糖尿病人在选降糖药时，一定要先考虑这些情况。
张先生60岁，糖尿病8年，找到我们之前住过一段时间医院，血糖高达28，还打上了胰岛素了，出院后，停了胰岛素，只保留早晚各两片二甲双胍、三餐0.5片拜唐苹和一片格列美脲，吃药后血糖也控制不好（如下表）。自述糖尿病以来，吃药打针都试过了，三种药都用上了，血糖不降反升，感觉这辈子都被困在这个病情里面了。
张先生三药联用后的血糖值
张先生目前在用二甲双胍是改善胰岛素抵抗，已经用到最佳剂量2g；拜糖苹主要是降餐后的；格列美脲主要是通过不断刺激胰岛素分泌来降血糖。三药联用，血糖没有降下来，主要是考虑自身胰岛功能比较差，胰岛素分泌不足。
确诊糖尿病后，人体的胰岛功能往往只剩下30%~50%，如不加以保护，每年以3-5%速度递减，病情较长的糖友，胰岛功能往往较差，而此时如果再用胰岛素促泌剂（如格列美脲、格列齐特、瑞格列奈等），无异于鞭打病牛，加剧胰岛细胞的衰竭。就好比工厂里没有了工人，没有了原材料，有再好的机器也加工不出产品。
第一，把格列美脲换成不依赖胰岛功能降糖的药物（SGLT-2类药物，如达格列净等），或换成注射胰岛素。
第二，调整饮食、坚持运动，调整好心态。
听取相关意见，一个星期后，张先生空腹血糖降到了6-7，餐后血糖7-8。
李小姐，32岁，糖尿病5年，身高167，体重83公斤，体质指数（BMI）29.8，属于肥胖，目前胰岛素治疗，打三短一长（门冬+甘精），最近血糖波动很大，之前曾有过眼底出血，确诊糖尿病肾病3期。自己没有当一回事，照样大吃大喝，觉得打胰岛素麻烦，咨询能不能换成口服降糖药。
李小姐对糖尿病的认知显然是不足的。
第一，大部分口服降糖药对肾脏都会有一定的负担，一旦确诊糖肾病推荐使用胰岛素治疗，这样可以及时保护肾脏功能。对此，李小姐保留胰岛素治疗是目前比较好的治疗方案。
听完分析，李小姐才意识到肾病后果这么严重，下定决心好好控糖，抑制肾病恶化。
保留胰岛素治疗，一定要控制好血糖，改掉不良的饮食习惯，科学减重。
尽快去做肾功能检测。还有，眼睛和肾脏都同属微血管病变，之前已经眼底出血，每3个月就要复查一次眼睛和尿微量白蛋白。
那么，一旦确诊肾病后是不是只能用胰岛素了呢？并非如此，下面这3种药也是可以用的。
利格列汀 ：利格列汀主要通过胆汁和肠道排泄，肾脏排泄率仅为5%，是目前肾脏排泄率最低的二肽基肽酶-4抑制剂。
瑞格列奈 ：为非磺脲类胰岛素促泌剂，低血糖发生率低，且与肾功能损伤程度无关。
罗格列酮：可以用于不同阶段的肾功能不全患者且无需调整剂量，但需要警惕水钠潴留和诱发心力衰竭的风险。
SGLT2抑制剂 ：包括达格列净、卡格列净和恩格列净。
格列喹酮 ：第二代磺脲类胰岛素促泌剂，仅5%经肾排泄，有研究证实有保护肾脏，降低尿蛋白作用。可用于轻度肾功能不全的患者。
有些降糖药在降糖的同时，会引起体重下来，有些糖友本来消瘦的，服用了二甲双胍、达格列净后消瘦更明显。同样，也有肥胖的糖友打了胰岛素后体重会明显增加，可以适当调整剂量或更换药物。具体哪些降低体重或增加体重的降糖药可以看下面两张图。
减重的降糖药
增重的降糖药
对于老年糖友来说，二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）、DPP-4 抑制剂（西格列汀、利格列汀等）低血糖发生率低，为首选；
慎用噻唑烷二酮类（吡格列酮、罗格列酮）：可能导致水肿，引发心衰；磺脲类促泌剂（格列本脲）：极易引发低血糖，诱发心脑血管疾病。
如果合并动脉粥样硬化性心血管疾病，即缺血性脑卒中、冠心病、心肌梗死、外周动脉粥样硬化病等，首选SGLT-2抑制剂（达格列净等）、GLP-1受体激动剂（艾塞那肽等）单药治疗，如果单药治疗血糖不达标，可与二甲双胍联用。
合并ASCVD的糖友不建议用可能增加心力衰竭风险的药物包括噻唑烷二酮类药物（吡格列酮、罗格列酮）和沙格列汀。
①胰腺炎病史——不推荐用DPP-4抑制剂（西格列汀等）
②疝、肠梗阻、肠溃疡、明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱 ——禁用α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖等）
③骨质疏松——禁用噻唑烷二酮类药物
④胃轻瘫、胃部手术史——慎用GLP-1受体激动剂
⑤肝功不良者，慎用噻唑烷二酮类；
要知道不同类型的降糖药副作用都是不一样的，比较常见的有下面几类。
双胍类（二甲双胍）主要是消瘦、消化道反应和乳酸酸中毒，乳酸酸中毒发生率非常非常低。
胰岛素促泌剂（磺脲类以及格列奈类），常见副作用是体重增加及低血糖。
α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖等）可导致胃肠胀气和肠鸣音亢进等不良反应，包括腹胀、放屁多等。
噻唑烷二酮类（吡格列酮）可能引起肝功异常及骨质疏松。
DPP-4抑制剂（西格列汀等），主要不良反应有鼻咽炎、头痛、上呼吸道感染等，胃肠道反应轻微。
SGLT-2（达格列净）抑制剂服用后有泌尿生殖道感染、低血糖等。
相对来说，无论哪款降糖药都会有一定的副作用，每个人都需要结合自身的实际情况来进行选择，尽量减少不适应的症状。
总的来说，选降糖药都是个体化，需要医生指导，根据自身实际情况来选择，切勿擅自随意更改自己的用药方案。只要药用对了，管住嘴，迈开腿，血糖肯定能好。
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