【名方传真】麻黄汤临床应用
麻黄汤当用之时需坚决
作者/张英栋
刘渡舟曾提到：“现在还有人问我‘你还给学生讲麻黄汤吗？你用过麻黄汤吗？’其言外之意让人啼笑皆非。”此处言外之意，即问话者认为现在早已无麻黄汤的用武之地，刘老也不会用过此方，如果还给学生讲，是在纸上谈兵。而刘老觉得啼笑皆非则是认为其不识“麻黄汤证”。
麻黄汤效果如何？以笔者临床体会及前贤论述，使用恰当，确可效如桴鼓。为何不能广泛使用？近代著名医家祝味菊在《伤寒质难·第十四篇》中道出了原因，“凉药阴柔，隐害不觉；阳药刚暴，显患立见……譬如水火，水寒火热，犹药之有温凉也……水能死人，而人不知畏；火有殊功，而狎之者鲜”。麻桂剂属于典型“阳药”，如果用错，会“如君子之过，路人尽知”，医者避之属于人之常情。但同时说明麻黄汤犹如烈马，驾驭得当才可作用非凡。如何驾驭而免使良方“以其峻猛而束之高阁”，正是本文写作的初衷。
创造条件也可用麻黄汤
麻黄汤的使用在《伤寒论》中就提出了诸多“不可”，后世注家多认为“不可”是使用禁忌，而祝味菊却云“夫暴性之药，配置得宜，亦可化暴为良……脉虚血少，兼滋则麻黄可发”。流传年深月久，麻黄汤禁忌越多，如“热证不能用麻黄汤”，“盛夏不得用麻黄汤”，“江南不宜用麻黄汤”，“虚人不可用麻黄汤”等。议方时设置太多障碍，难怪临证时百无一用。以下数案讲的正是麻黄汤在“禁地”如何使用。
《经方杂谈》中有章次公治疗曹颖甫夫人“坚决”使用麻黄汤的记载：“……盖被卧，恶寒甚，覆以重衾，亦不能温。口角生疮，而目红，又似热证。腹中和，脉息浮紧有力。温覆已久，汗仍不出，身仍无热。当以天时炎暑，但予：麻黄二钱，桂枝二钱，杏仁三钱，甘草一钱。服后，温覆一时，不动声色。再作一剂，麻桂均改为三钱，仍不效。更予一剂，如是续作续投，计天明至中午，连进四剂，了无所出。计无所出，乃请章次公来商。次公按脉察证，曰：先生胆量，何其小也？曰：如之何？曰：当予麻桂各五钱，甘杏如前。服后，果热作，汗大出……”曹颖甫已在半日内给其夫人服下4剂麻黄汤，没有动静。但章次公“按脉察证”，继续处方以麻黄汤，麻桂加量，果然“不满半小时”即知。
有麻黄汤证，就一定要用麻黄汤方。条件成熟马上用，条件不成熟时创造条件也要用。宋代伤寒大家许叔微在《普济本事方》卷第八中的病案，就是创造条件，等候时机成熟再用的范例。许叔微认为“须顾其表里虚实，待其时日”。“昔有乡人丘生者病伤寒，予为诊视，发热头疼烦渴，脉虽浮数无力，尺以下迟而弱……虽属麻黄证，而尺迟弱……未可发汗。予与建中汤加当归黄芪令饮。翌日脉尚尔，其家煎迫，日夜督发汗药，言几不逊矣。予忍之，但只用建中调营而已。至五日尺部方应，遂投麻黄汤，啜第二服，发狂，须臾稍定，略睡，已得汗矣……”。最初就有“麻黄证”，但“尺迟弱”，如果马上发汗，得到的结果是“暂时得安，亏损五脏，以促寿限”。用药须识“次第”，治疗不仅要看眼下的效果，更要关注患者整体、长久的健康。作为伤寒大家，许叔微用了5天时间“建中调营”，虽“其家煎迫，日夜督发汗药，言几不逊”，也不乱“次第”，直到“尺部方应”，才“投麻黄汤”。
守方活法显奇效
岳美中有“治慢性病要有方有守”之论，从上述医案可以看到治急性病也须“有方有守”。只要识得“麻黄汤证”在，即使有诸多“禁忌”，也要“守方”不移，并且要敢于“加量”、“促其间”。只要识得“麻黄汤证”在，暂时不能用，可待条件成熟，一切措施都是为最后使用麻黄汤打基础，这也叫“守方”不移。上面两例提到的是麻黄汤原方的使用，实际临床中用到更多的是麻黄汤方的加减，此为“守方”基础上的临阵“活法”，近代中医大家曹颖甫和张锡纯于此提供了诸多成功范例。
《经方实验录》载“予友沈镜芙之房客某君，十二月起，即患伤寒。因贫无力延医，延至一月之久……察其脉，浮紧，头痛，恶寒，发热不甚，据云初得病时即如是。因予：麻黄二钱，桂枝二钱，杏仁三钱，甘草一钱。又因其病久胃气弱也，嘱自加生姜三片，红枣两枚，急煎热服，盖被而卧。果一刻后，其疾若失。按：每年冬季气候严寒之日，患伤寒者特多，我率以麻黄汤一剂愈之，谁说江南无正伤寒哉？”加“生姜三片，红枣两枚”是曹先生的临证“活法”，与许叔微的“建中调营”有异曲同工之妙。
《医学衷中参西录》里为麻黄汤契合“今病”提供了更多“活法”。如“若其热不复还表而内陷益深，其热必将日增，此即太阳转阳明之病也……用麻黄汤时，必加知母数钱以解其内陷之热……其寒润之性入肺中化合而为汗……”；“其人阳分虚者，又当于麻黄汤中加补气之药以助之出汗……诊其脉六部皆无……于麻黄汤原方中加生黄芪一两，服药后六脉皆出，周身得微汗，病遂愈。”；“阴分素亏，脉近六至，且甚弦细……恐不可用麻黄强发其汗……加生怀山药、北沙参各六钱。嘱其煎汤服后，若至两点钟不出汗，宜服西药阿斯匹林二分许以助其出汗。后果如此服之，周身得汗而愈矣。”甚至还加用了西药。又“小便色黄……加知母八钱，滑石六钱”等，一言以蔽之，“宜因时、因地、因人细为斟酌”。
笔者曾学习先贤“守方”、“活法”，以麻黄汤加减成功治疗一“衄家”。患者女性，15岁，确诊再生障碍性贫血已9年，因患银屑病6个月就诊，治疗3个月，始终以麻黄汤法，取效甚佳。用辛温发汗法治愈银屑病的同时，“衄”不仅没有加重，症状和各项指标均较前为好，至今随访半年，情况良好。足证《伤寒论》中诸“不可”只是强调以引起重视之意，应理解为慎用、缓用、不可贸然使用、创造条件才可用，绝非禁忌。
综上所述，麻黄汤在当今不仅有其用武之地，通过用心体会还能发现并不难用，大可不必视“麻桂如蛇蝎终生不敢一用”。方虽“峻猛”，恰合“良医以活人”之旨。
麻黄剂临证“一剂知二剂已”的启示
作者/张英栋
“一剂知二剂已”是古人对于中医疗效的一种描述，意思是见效和治愈都极快，与当今社会对于中医“慢郎中”的印象大相径庭。是古人夸张，还是中医水平今不如古呢？笔者近日临床遇一病史一年的慢性荨麻疹患者，用麻黄剂初服无效，改变服药方法后，却效如桴鼓。
患者李永庆，男，33岁，介休市南街村人。起病原因为2008年冬天清理水箱，症状为遇风冷则手上起疹，奇痒无比，冬天重夏天轻，中西药治疗一年无显效。
2009年12月24日初诊，左脉细滑，右脉浮滑，舌苔白，舌下淡暗。平素出汗少，口干不苦，欲热饮，不能喝冷饮，饮冷则腹中不适。
其内外皆寒：不欲冷饮、苔白为内寒，口干为寒饮内停、水液不得正化所致。素汗出少，又逢冬日水寒外侵，表为寒郁可知。右脉浮为正气有抗邪外出之势，只是苦于自身力量不足，因其证、顺其势治以麻黄附子细辛汤原方，麻黄9g，制附子9g，细辛6g，4服，嘱大火熬开后，小火久煎120分钟以上，取药液分2次温服，药后温覆，身体发热、得微汗则可望速愈，汗后余药勿服。
2009年12月28日二诊，患者诉未发热，更无汗，无效。诊得脉证同前，治以麻黄汤原方加附子细辛，加强发表之力。麻黄18g，桂枝12g，杏仁12，甘草6g，制附子9g，细辛6g，5服。嘱久煎120分钟以上，第一服分3服，隔两小时服一次，药后温覆，得汗则停后服。若无效，第2服，分2服，隔1小时服一次，得汗则停后服，无效则继续缩短服药间隔，可一日服至2到3剂。
一周后2010年1月4日三诊，患者诉病已愈十之八九，药还余两服。详细服药情况为，患者白天工作，晚上服药，第一天晚上服第一服，量少间隔长，无效。第二天晚，从晚9点服药至次日凌晨1点，4小时内喝完2服，服药4次，晚上电褥子低温开一夜，身热汗出一夜。
第二日起床后，发现病症已失。停药观察5天，病情无反复，欣然来告。症状只余手指中节背面略觉发冷，出汗不多，处方以麻桂各半汤加减以善后。2010年1月13日回访一切均好，嘱咐平常多服生姜、红糖水，务求经常得微汗。
从以上病例我们可以看出，如果临证中不仅做到方药对证，还要强调服药方法，“一剂知二剂已”并不是可望不可及的。
分言之有以下3点启示：
不可过药，安全第一。唐代大医孙思邈说过“人命至重，有贵千金”，所以医生要“胆欲大而心欲小，智欲圆而行欲方。”仲景书中反复强调“停后服，不必尽剂”，就是为了避免出现他书中很多地方提到的过药伤正，不仅不能愈旧病，而且带来新病，甚至伤及生命的情形。如“一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁不得眠也”（38条大青龙方后注）。
笔者开方后会告知患者，得效后，余药勿服，停药观察，或者及时与医生沟通，开药后嘱咐患者出现什么情况需要“停后服”是迅速取效的前提。因为希望药物迅速起效，就必须开有力量的药，药过则会伤正。古人有言“欲用其利，必先预知其弊”，所以强调“得效后，余药勿服”是重要而且非常必要的。另外，久煎也是为了安全，方中附子、细辛据研究久煎可以去除毒性，保留有效成分，故笔者采用的煎药法均为汉代的大锅、久煎、一次煎法，临床未见不良反应。
治，以知为度，后服促其间。治疗是为了去病的，在辨证正确的情况下，没有出现预计的治疗效果，也没有出现不良反应，患者的感觉是不温不火、和没有吃药一样。在这种情况下，一日一服的常规服药方法是注定不会快速起效的，而不能快速起效有时会贻误治疗时机。
《素问·阴阳应象大论》言“故邪风之至，疾如风雨。故善治者治其皮毛，其次治肌肤，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。”即是告诫后人要抓住治疗时机的。
上诉患者二诊的第一天和第二天所服药物是一样的，第一天没有反应，而第二天大效就说明了“促其间”、“以知为度”服药方法的重要性。“以知为度”见于《伤寒论》247条麻子仁丸方后注，知的意思在《简明实用伤寒论词典》中128页解释为：痊愈之意，笔者认为解释为“得效”会更符合原文的意思，“以知为度”的意思就是得效后就不必再加，或者不必再服了。使用丸剂未效需要“渐加，以知为度”，服用汤剂未效则需要“后服小促其间……服一剂尽，病证犹在者，更作服……服至二、三剂。”吴鞠通在《温病条辨》中提到银翘散的服法为“病重者，约二时一服，日三服，夜一服……病不解者作再服。”可谓善学仲景者也。
温覆的重要性。《医宗金鉴》中论及麻黄汤时讲到“庸工不知其制在温覆取汗，若不温覆取汗，则不峻也”，是说如果不温覆，就起不到很有力的发散作用。上诉病例中，患者服药后睡在开着电褥子的被窝中，极好地做到了温覆，这也是其起效迅捷的原因之一。近代中医学家张山雷在《本草正义》中说：“麻黄发汗，必热服温覆，乃始得汗，不加温覆，并不作汗。”
上诉病例中所用麻黄剂为《伤寒论》所载方剂，亦称经方，古人称经方使用正确，确有“覆杯而愈”之速，观以上病例，知古人并非夸张，取效不速，很多时候是因为我们所学未精。这就要求我们在学习《伤寒论》时，不仅要师其方，更要细心体会《伤寒论》方后注的科学内涵，师其用方之法。
麻黄汤冷服法
作者/胡天雄
麻黄汤本为伤寒太阳表实证发汗解表之方，服后宜温覆，余常用本方加知母，煎成冷服，不温覆，以治病候之须解表利水两法并行者，每收良效。兹录二例：
单腹胀
双峰县青树坪一阳姓妇女，近月来单腹胀大如鼓，咳咯浓痰，口秽喷人，小便热而短少，纳呆消瘦，两寸脉浮数欲脱，腹壁无静脉曲张。
此中焦湿热阻滞，太阳表气郁迫，非内脏结之病也。前师专事破气利湿，多帖无效。因无效遂谓“病不可为”，毋乃孟浪！
此当解表利湿二法兼用，则病情可以即时减轻，然后扶土达木，固本培元，可望痊愈。时当盛夏天热，初用麻黄汤加白术、知母、通草、参须，煎成冷服，连服六帖，并无明显汗出，即见二便通畅，腹胀渐减，食欲渐增，乃改进胃苓汤燥湿利水，七帖腹胀全消，仅黄昏时稍感腹满，改柴芍六君疏肝理脾，为善后之计。
夫治病贵有法度，而法度之建立，又当以病人之具体证情为基础。本例中焦湿热阻滞，而单腹胀大，前师破气利湿，似尚对证，然对证用药终非辨证施治，故无效。何以辨之？
两寸脉浮数欲脱而咳咯浓痰，即表气郁迫、湿热熏蒸之铁证也，不先破此一关，而蛮用破利，是之谓无法度。麻黄汤加味冷服，既可疏解表邪，又兼清利湿热，此关一破，以后易也。
淋证
刘某，男，21岁，住沅江小波公社新华五队。
患尿频尿急，解时茎中刺痛，尿量甚少，并伴有身痛腰酸，口不干渴，脉浮缓。农村无化验设备，小便未查，是否为泌尿系急性炎症所致，不得而知。
但从身痛、腰酸、脉浮看，病为在表、在早期，从口不干渴及脉缓看，病未化热。纵观全局，不论在里有无急性炎症，亦当以治表为主。时为阳历五月，拟麻黄汤加知母嘱其煎成冷服，不得热服。
麻黄5g，桂枝9g，杏仁9g，甘草6g，知母15g。
患者依法服用，两剂而症状大减，四剂而诸症悉除。
古方麻黄汤发汗，得汗即不再服，本例服四剂，无明显汗出而病告愈，妙用在于服法。
桂枝汤吸热粥以助药力，人所共知；麻黄汤冷服以减其发汗之力，并有利水之效，则大论所未言。故书贵活读，方贵活用。自后凡遇腰痛初起有尿急尿痛症状口不干苦者，即以麻黄加知母汤煎成冷服，无不应手取效。