E讲堂 | 转移性肾癌的系统性治疗
来源：E讲堂
嘉宾：翟炜
2020年12月30日，《转移性肾癌的系统性治疗》在线顺利举行，上海交通大学医学院附属仁济医院翟炜教授为我们分享了转移性肾癌的系统性治疗相关内容。
肾癌易发于中老年患者, 91%患者在45岁以上被诊断出肾癌, 48%患者在65岁以上被诊断出肾癌。有近1/3的患者表现为局部进展或远处转移，局部肾癌患者给予肾切除手术后，仍然有近1/3患者在远处器官产生复发转移。肾癌5年总体生存率为74% ,但是局部进展性肾癌(Ⅲ期)总体生存率下降为53% ,一旦出现转移性肾癌，其总体生存率下降为8%。
系统性治疗在治疗顺序上分为新辅助治疗和辅助治疗，在治疗方式上分为靶向治疗、免疫治疗、放化疗等。转移性肾细胞癌（mRCC） 具有多个治疗靶点，主要包括VHL-HIF-VEGF信号通路、PI3K-AKT-mTOR信号通路以及PD-1/PD-L1信号通路。《2020年 NCCN指南》推荐，在透明细胞肾细胞癌（ccRCC）的一线和后续治疗中，低危患者以靶向药物为主导，中高危患者以免疫联合治疗为新亮点。针对非透明细胞肾细胞癌（nccRCC）的一线和后续治疗，推荐以靶向药物为主，采取临床试验探索新方法。在《2019年 CSCO肾癌指南》中，针对转移性或不可切除性透明细胞型肾细胞癌的一线治疗策略，低危组推荐舒尼替尼、培唑帕尼和索拉非尼作为一线治疗药物，中危组推荐单药及免疫联合治疗，高危组首选免疫联合治疗。
有关一线靶向药物选择的COMPARZ研究显示，舒尼替尼与培唑帕尼的药效相当，但培唑帕尼的安全性更高。CABOSUN研究所得结论为，在中高危mRCC患者中，卡博替尼在PFS和ORR方面优于舒尼替尼。一线靶向药物Temsirolimus可延长局部高危RCC的OS。对于低危mRCC患者，Tivozanib在PFS和ORR方面和Suni/Pazo显示出相似的疗效，副作用较小，适合单药治疗。
CheckMate 214研究表明，在中高危晚期肾透明细胞癌（aRCC）中，免疫联合(纳武利尤单抗+伊匹木单抗) 组优于靶向舒尼替尼组。KEYNOTE-426研究显示，对于aRCC，阿西替尼联合帕博利珠单抗在PFS，OS和ORR方面优于舒尼替尼。免疫联合靶向治疗的IMmotion151研究表明，在mRCC尤其是PD-L1（+）表达患者中，阿替利珠单抗联合贝伐单抗在PFS和安全性方面优于舒尼替尼。结合一线免疫治疗选择的研究所得结论，一线免疫联合治疗总体有效控制时间在11-16个月。对于一线免疫联合治疗耐药的患者，TKI在免疫联合治疗的ORR优于在免疫联合靶向治疗，但两者OS没有差异。
目前，诸多癌种已进入分子病理时代，肾癌可根据风险分级决定治疗方案，但目前针对肾癌治疗的基因检测尚无定论。对比依维莫司和舒尼替尼在mRCC疗效基因标志物的回顾性研究，对RECORD-3试验的晚期ccRCC 220人进行组织测序，所得结论为，晚期ccRCC，KDM5C突变的患者对舒尼替尼治疗效果较好。基因突变指导靶向药物选择，晚期ccRCC，BAP1突变的患者对依维莫司治疗效果较差。CABOSUN提示，中高危晚期ccRCC，MET高表达的患者，使用卡博替尼疗效优于舒尼替尼。基因检测的结果可以预测出患者对何种靶向药物具有更好的治疗效果，此外，基因检测的结果也可以预测出患者的预后好坏，进而对患者进行相应的随访监测。基因检测对非透明细胞癌的用药选择提供了一定的参考，包括跨适应症用药。
总 结
最后翟教授总结道，通过基因检测手段发现致病突变基因对靶向药物的疗效具有一定的指导价值，并且基因检测对mRCC的预后差异提供一定的参考信息。转移性肾癌的系统性治疗仍然以TKI为代表的靶向治疗为主导，免疫联合治疗成为中高危患者的一线治疗，然而，免疫联合治疗对mRCC骨转移的疗效有限，期待更好的治疗方案出现。