股骨头坏死，保守？手术？做啥手术？

文章来源：骨科大夫路遥

谁都不希望手术，如果保守治疗能治好的话。
同样的，每一个「股骨头坏死」的患者也都是这样的心理。即便是同一种疾病，也有轻重、早晚之分，股骨头坏死也是这样。如果能在疾病刚开始特别轻、特别早的时候就发现，自然可以保守治疗。
只是，并不是所有人都那么幸运。现实生活中，多数股骨头坏死的患者，在出现疼痛不适症状到医院就诊时，已经到了需要手术的阶段。但是，不幸中的万幸是，很多人其实只需要接受一些“较小”的手术就可以较好的控制病情，尚不用大动干戈的“换关节”。然而，在周围骗子“神医”们的忽悠下，加之害怕手术的心理，让这部分朋友错过了“保髋”手术时机，最后不得不做全髋置换。
那么，股骨头坏死，到底什么程度可以保守治疗，什么时候可以做“小”手术保髋，什么时候必须做“大”手术换髋呢？
实际上，在全球医疗界都有着较为一致的标准，今天我就给大家详细介绍下这个标准。懂了这个，患者朋友或许就能更坦然的面对病情及时治疗，也不容易再被社会或网上的骗子们欺骗了。
之前，还是有必要先说一下：

1、「股骨头」，为什么会坏死？

当进出股骨头的血液循环，因为各种原因中断或受损时，就会引起股骨头细胞成分死亡，这就是股骨头坏死。
可是，好端端的给股骨头的血液循环，为什么会中断呢？原因主要有两类：创伤性原因和非创伤性原因。前者好理解，主要是由股骨颈骨折和髋关节脱位等髋部外伤引起；而后者在我国的主要病因为皮质类固醇“激素”的应用、酗酒、以及“镰状细胞贫血”等。
不幸的是，股骨头，是连接躯干和下肢的“轴”，整个上半身所有的重力都要压在两个股骨头上。所以，一旦股骨头的血供发生中断或受损出现了股骨头坏死，就很容易进入一个恶性循环：
如果没有及时发现治疗，股骨头内部的坏死范围会逐渐增大。当坏死范围增大到不足以支撑上半身压力的时候，股骨头的外观结构就会随之改变，本来圆圆的股骨头表面就会在坏死的区域发生「塌陷」。
而一旦股骨头的表面发生了塌陷，本来光滑圆润的关节面从此就不再平整，而这不平整的关节面之间就会反复的磨损，直到把整个髋关节都磨坏。这时，患者连动一下腿都疼，最后不得不用手术把整个关节换成人工的。

2、保守or手术，“小”or“大”手术？取决于：「分期」

不用说，很多人都能猜到：
股骨头坏死的，“早期”可以保守治疗，“中期”可以小手术，“晚期”就得大手术了。
但是，股骨头坏死的这“早”、“中”、“晚”期具体是怎么界定的，可能知道的人就不多了。
在骨科专业里，对于股骨头坏死的分期其实有很多，目前应用最广泛的就是股骨头坏死的「ARCO分期系统」[1,2]。
是的，股骨头坏死究竟能不能保守治疗，选择什么样的手术治疗效果最好，主要就取决于病情究竟处于ARCO分期系统的哪一期。下图表1，就是对ARCO分期的概括描述。
简单描述下：
0期：是指各种检查均正常的最早期，仅根据组织学检查结果做出诊断。
1期：X线平片和CT正常，但磁共振（MRI）可以发现异常。这一期根据严重程度又分为a、b、c三度，即：磁共振下股骨头坏死范围<15%、15%-30%及>30%。
2期：虽然X光、CT、MRI检查都有异常，但是股骨头没有塌陷。同样的，这一期根据严重程度又分为a、b、c三度。
3期：X光片等或者CT发现“股骨头表面塌陷”，但髋关节间隙没有明显变窄。这一期根据严重程度又分为a、b、c三度，即：a：股骨头塌陷<2mm，新月征的长度占关节面长度<15％；b：股骨头塌陷为2-4ram左右，新月征的长度占关节面长度为15%-30％；c：股骨头塌陷>4mm，新月征的长度占关节面长度>30％。
4期：髋关节正侧位的平片显示，股骨头出现塌陷变扁、髋关节间隙出现狭窄、髋臼周围出现坏死变化、囊性改变、甚至出现骨刺和骨赘。
了解了上面的ARCO分期，对应的我们就知道了股骨头坏死的“早”、“中”、“晚”期如何划分了：
ARCO分期中的0-1期，就是股骨头坏死的“早期”；2-3b期，就是股骨头坏死的“中期”；而3c-4期就是股骨头坏死的“晚期”。

3、如何选择治疗方法

其实，最终治疗方案的选择，并不仅仅是基于股骨头坏死局部的ARCO分期，还要考虑患者年龄和全身情况[3]。
（1）考虑ARCO分期
1）早期（ARCO0-1期）：保守治疗+密切随访观察
对无症状、非负重区、坏死体积<15％者，严密观察，定期随访。有症状或坏死体积>15％者，一般应积极进行拄拐减少负重、下肢牵引及药物（非甾体抗炎药、低分子肝素、双膦酸盐等）等保守治疗。也可采用保留关节的“小手术”治疗，比如髓芯减压术。
2）中期（ARCO2-3b期）：保髋手术
一般对于2期的股骨头坏死，这时股骨头表面还没有塌陷，是保髋手术的最佳时候。一般选择髓芯减压术，酌情结合植骨手术。而对于3a和3b期的坏死，由于股骨头表面出现一定程度的塌陷，这是往往需要进行各种带血运自体骨移植术或者截骨术，但尚可不必换髋。
3）晚期（3c-4期）：除非症状轻、年龄小尚可选择保留关节手术，否则需采用人工关节置换
（2）考虑年龄因素
1）青壮年：
由于活动量较大，应选择既能保留股骨头，又不会对将来关节置换造成不利影响的治疗方案。一般选择髓芯减压术(干细胞移植)、带血运自体骨移植术及不带血运的骨移植术。
2）中年：
早期阶段(无塌陷)应尽量保留股骨头，如髓芯减压术、带或不带血运的骨移植术。而到了中晚期，一般会结合患者主观愿望及技术条件选择保留股骨头治疗或人工关节置换术。当决定采用人工关节置换术时，假体选择应充分考虑二次翻修的可能。
3）老年：
建议采用人工关节置换。对高龄病例，会根据患者日常活动状况、髋部骨质情况、寿命长短的预期等因素，酌情选择采用双极(三极)人工股骨头置换术或人工全髋关节置换术。

图文编辑：新疆军区总医院 张震

审校：天津市第三中心医院 郭树章

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