前世今生：远外侧入路

从接触神外入路开始，就知道有远外侧入路（far lateral approach，FLA），随着学习的积累，又会在文献中看到其他相关的各种入路名称，比如极外侧入路（extreme lateral approach，ELA）、经髁入路（transcondylar approach）等等。远外侧的“远”究竟是多远？这些入路之间又有什么异同？它们的解剖学内核是什么？它们的核心技术环节是什么？它们的适应症是什么？这些问题困扰多年，每次会议和讲座都期盼能找到答案，可惜始终未果。翻看一些经典的大部头，又隐隐发现各家各派相差甚多，越看越迷惑。这种情况下，我只能翻历史了。事实证明，历史课是学习颅底外科的必修课。从历史长河来看，枕大孔腹侧区域的侧方入路，其理念和技术均经历了很多变化，在这历程中，不同“门派”逐渐建立；而不同历史时期、不同门派之间的理念不同，造成了当下文献中各种名词的混乱。今天就从“前世”（纵向）和“今生”（横向）的角度，仔细捋一捋这些入路，并记录一下学习过程中自己的心得和疑惑。

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1、起源

说来奇妙，历史总是惊人的相似。1985年Dolenc的硬膜外前床突磨除术奠定了此后的Dolenc入路技术体系，同年Kawase从岩尖出发开创了功成名就的Kawase入路体系，这两种技术的初衷，分别是缘于眼动脉段动脉瘤和基底动脉动脉瘤。通过这两个技术，分隔前中颅窝和中后颅窝的“山嵴”被铲平了。那么，继续往下，另一座阻碍后颅窝和椎管（枕颈交界区）的“山嵴”也该到了摇摇欲坠的时候了，而促使其发生的病变，依旧是动脉瘤——VA-PICA动脉瘤。由于时代久远，我能追溯到的最早的相关文献来自上世纪70年代。浏览当时的大师级人物Kempe、Drake、Seeger、Hakuba等人的手术图谱，分明可以看出现代FLA的雏形（图1）。但是当时都将这些入路轻描淡写地描述为常规的枕下后正中入路、单侧枕下外侧入路等等，同时合并了C1后弓的切除术，且一笔带过。

图1：从左往右，Kempe（1970）、Drake（1969、1996）、Seeger（1980）、Hakuba（1982）的早期图谱

直到1986年，Heros第一次正儿八经地描述了这一入路，非常明确地道出了这一入路的精髓：“The most important aspect of this exposure is a very radical removal of bone in the area of the foramen magnum going laterally as far as the condylar fossa, just posterior to the occipital condyle and just above and behind where the vertebral artery enters the dura”。这就回答了开篇最关键的一个问题——远外侧的“远”到底指什么？其实，跟乙状窦后开颅时的乙状窦后缘没关系，而是着眼于更低的枕大孔层面，专指枕大孔后缘的开放，不能像常规后正中入路那样“够用就好”，而是要“远”至枕髁（occipital condyle，OC）、髁窝（condylar fossa，CF）和VA入硬膜处。同时道出的另一个关键问题就是这一入路的手术视角：“a good view of the lateral and anterior aspects of the brain stem can be obtained from an inferolateral direction with this approach”，这说明该入路并非为乙状窦后入路的简单向下扩展，是从下外侧暴露枕大孔腹侧区域，而乙状窦后入路对这一区域的暴露是从外上方（需要越过后组颅神经）而来的，这也体现了C1后弓的切除在绝大多数情况下的必要性。另外值得一提的是，这个FLA的体位（侧卧位，但头反而抬高）、皮肤切口（“lazy S”形）、枕下开颅范围（较大）和硬膜切口（斜线），这些在此后也都有各种变化。虽然此时的命名仍是“lateral suboccipital approach”，但由于是首次为这一入路“正名”，这篇文献被后来者公认为FLA的第一篇文献（图2）。至于该入路正式得名为FLA又是始于何处，从手头的文献来看，似乎是出自Spetzler（1990），而在此后的时代变迁中，又有不同的学者对其重新命名（见后），但时至今日，这一FLA仍是应用最为广泛的形式。

图2：Heros（1986）的“lateral suboccipital approach”，FLA的正式初版

2、跃进

Heros文中提到，对枕大孔后缘外侧端的磨除，就如同翼点入路中对蝶骨嵴的磨除，枕颈交界区的“山嵴”开始撼动了；自然而然，如同前床突之于蝶骨嵴，枕大孔外侧的骨质之于枕骨髁部，颅颈交界区“山嵴”之顶峰必然会被颅底开拓者们撼动。从1986年的初版FLA提出之后至2000年前后，这一领域风生水起，涌现出了几位著名的大师级人物，与同时期其他颅底领域一样，总的趋势都是将骨质磨除范围不断的扩展，形成各种扩大化的入路。在继续这段“群雄崛起”的历史之前，先得把这里的“山嵴”解剖搞清楚。

根据Rhoton解剖学（图3），枕骨由枕大孔（foramen magnum）四周的骨质组成，前方为基底部（basal part）即斜坡，后方为鳞部（squamous part），两侧各一为髁部（condylar part）。但是这三部分的分界并没见明确描述。充分认识髁部是理解这部分解剖的关键。以下是个人理解。髁部可看成一个三层的“楼房”：顶层为颈静脉结节（jugular tubercle，JT），其前端突出最为明显；中层包含两个骨管，即髁后管（posterior condylar canal，PCC）和舌下神经管（hypoglossal canal，HC），后者又称为髁前管（anterior condylar canal，ACC），文献认为PCC位于ACC更高层面；底层为枕髁（occipital condyle，OC），三个“楼层”前后径大于左右径，位于枕大孔椭圆的前外侧象限，故呈后外-前内方向。ACC/HC与“楼层”交错走行，呈后内-前外方向，斜行分割“楼层”，但具体分割后的比例存在变异。三层“楼面”向前，保持高度地合并、左右汇合形成下斜坡；向后，三层“楼面”则同时“压缩变矮”成“一层楼板”，即髁窝（condylar fossa，CF）；由于PCC前后走向，故其后口刚好开在CF的前缘，即髁后导静脉（posterior condylar emissary vein，PCEV）贴着这“一层楼板”的底面穿出。CF向后则向两侧逐渐变宽，形成一个梯形平面：短的前边为髁部（上述“三层楼面”）的后缘，内侧斜边为枕大孔椭圆形的后外侧1/4缘，外侧斜边为乙状窦沟水平部的内侧缘，长的后边没有明确界限，可人为地做一个连线（参照文献），连线的内侧端为枕大孔与后正中线的交点，外侧端为枕乳缝与乙状窦沟内侧缘的交点。CF向后向上即过渡为枕骨的鳞部。还缺了最后一块重要骨性结构，颈静脉突（jugular process，JP），文献中没有明确界限，根据我上述描述，其界限则很明确，即为枕乳缝前方的乙状窦沟的底壁，顺着于CF梯形的外侧边，呈后外-前内走行，从颅底下面看，呈一突起，而从颅底上面看，呈一长条凹陷，其前缘的上耸，恰造成了乙状窦末端先高耸后下陷，构成了颈静脉球结构（高耸的颈静脉球顶端受到岩骨颈静脉球窝的限制），而且，这一上耸的前缘本身又呈外高内低，这就形成了横断位上乙状窦和颈静脉球之间的外侧分隔征象。通过后方的枕乳缝和前方的岩斜裂，枕骨和颞骨相连接，两者之间的骨孔，即为颈静脉孔（jugular foramen，JF）。JP的前缘约垂直于JT的中部，故JT外侧面的前部构成颈静脉孔的下内侧壁，JT外侧面的后部构成乙状窦沟前部的内侧壁。上述JT、ACC/HC、PCC、CF、JP的位置毗邻关系，是理解历史过程中各种基于初版FLA的变异入路之间的骨质磨除范围差异的解剖学基础。

图3：Rhoton枕骨大孔区的骨性解剖（1998，2000）

最早试图“铲平山嵴”的大师是Seeger，在其1978年的黑白手绘图谱中，提出了枕骨髁部对远外侧入路视野的阻挡，并简洁明了地描绘出了在单纯FLA基础上另需磨除的骨质结构——CF、OC、JT，并开放HC（图4）。由于只是图谱，未做其他进一步细节的说明。这项跨时代的工作，直到1991年才由Seeger本人连同另一位该领域大师Bertalanffy共同发表（1991，见下）。

图4：Seeger（1978）首次提出的扩展入路图谱

Koos等人（1985）在后来Spetzler主编的传世之作《Color Atlas of Microneurosurgery》的第一版中，简单展示了他们当时的扩展入路“dorsolateral suboccipital approach”，强调了JT的磨除；Perneczky（1986）在Sammi所著的《Surgery in and around the Brain Stem and the Third Ventricle》一书中较详细地描述了他的扩展入路“posterior lateral approach”，也强调了JT的磨除；上述入路同时均未涉及OC、寰椎外侧块（lateral mass，LM）的磨除，属于这一时期较为保守的扩展；但也未说清对CF和JP的处理（图5）。这在后来又被Matsushima团队命名为“transCF”扩展和“supraOC transJT”扩展（见后文）。

图5：Koos（上，1985）和Perneczky（下,1986）的扩展入路

1988年，George开始涉足枕大孔腹侧入路的扩展探索，这是我个人认为该领域最显赫的大师，没有之一，其权威可从20多年之后其主编的巨著《Pathology and surgery around the vertebral artery》（2011）中感受。早在1980年，他就发表了经“lateral presternocleidomastoid route”从胸锁乳突肌与颈内静脉之间的间隙暴露VA全程的工作，这为这一时期移位V3段VA打下了基础。1988年的这个“lateral approach”，他史无前例地进行了极其外侧的扩展（几乎是后来Sekhar的极外侧入路的原型，见后），磨除的骨质范围包括乳突（mastoid process，MP）后部、JP及整个枕骨髁部（OC、JT没有具体描述，从其它描述和图片中推测），并结扎乙状窦切除其水平部。其扩展之大，令人瞠目结舌，这得益于他对VA和乙状窦的绝佳控制力。当然，他的这组病例中不仅包含枕大孔腹侧脑膜瘤，也包含了颈静脉孔区肿瘤，因此，这一入路对于颈静脉孔区和乙状窦的扩展，更多地可能是为了处理此处的病变，故已经超出了本文要讨论的范畴。但其贡献在于，强调了骨膜下分离技术游离VA避免椎静脉丛出血的技术要领，首次提出了打开C1横突孔后缘、向内下方移位VA的技术，并展示了枕大孔外侧入路的外侧扩展之极限（图6）。

图6：George于1988年提出的外侧入路

这一领域的另两位显赫大师是Sekhar和Sen，他们的成就在于，在上述George的“lateral approach”的基础上，取长补短，逐步完善，提出了另一个响当当的入路名称“极外侧入路”（extreme lateral approach，ELA）（1990、1991、1994），从体位、皮肤切口、肌肉牵开、VA的处理、骨质磨除、硬膜切开等各个方面，均体现了异于FLA的更为侧方的手术视角。其中，C形或倒U形皮肤切口以随时联合乙状窦前入路和枕颈融合术并减少直切口的脑脊液漏问题、肌肉从FLA的向外下方牵开改为向后内侧牵开以避免更外侧视野的阻挡、枕下小骨窗开颅以保证可能的枕颈融合术、环绕VA的硬膜切开联合C1横突孔开放以实现VA从C2至硬膜内的全程移位，均极具特色。其骨质切除范围包括MP后部直至显露面神经乳突段、JP、CF、尽可能多的JT、根据病变来定的后1/3至全部的OC+C1LM（强调经髁就必须同时磨除OC和C1LM），并必要时不惜结扎牺牲乙状窦（图7）。当然，这样的入路创伤范围从如今的观点来看，显然是过于死板过于巨大了，这也将在他们之后发表于1999年的一篇重磅经典中得以规范（见下），但在当时，ELA入路的提出也大大扩展了处理枕大孔腹侧尤其是硬膜外复杂病变的能力。

图7：Sekhar、Sen于上世纪90年代初提出的极外侧入路

与上述ELA理念保持一致的重量级人物主要是Al-Mefty，他的“transcondylar approach”，采用ELA的视野和向后翻开胸锁乳突肌的技术（因此需注意Al-Mefty的经髁入路与其他常规经髁入路的区别），广泛磨除OC+C1LM，用于处理硬膜外病变（1996）；对于脑膜瘤，也主张激进地切除髁部来获取视野（2000）。他在该领域的主要贡献是提出了包绕于VA周围的所谓“枕下海绵窦”的解剖学概念（1997）。Sen在此后也继续着力与处理枕大孔腹侧的硬膜外病变（2003），并此后更名为“lateral transcondylar approach”（2005，2010），其ELA的VA移位及广泛磨除骨质理念始终贯穿。（图8）

图8：上，Al-Mefty（1996）,；左下，Al-Mefty（2000）；右下，Sen（2010）

目光再次回到开创这一领域的团队，并再次回到针对FLA的扩展。Seeger和Bertalanffy在1991年终于将他们15年前的经髁扩展理念和实践结果完善后发表，成为该领域的经典之作。这一“dorsolateral, suboccipital, transcondylar approach”入路（图8）的主要核心是进行了FLA的合理有限扩展，包括磨除CF、后内侧部的OC+C1LM、JT，暴露HC；反对当时George和Sekhar提出的过大的不必要暴露（磨除MP、JP，牺牲乙状窦）；而且上述磨除范围不受病变种类影响。其他提出的规范包括：坐位，头稍转向病变侧（这与Hakuba、Fukushima等日本学者提出的头部旋转一致，与Spetzler、Lawton为代表的Barrow派头部旋转方向相反，后文讨论），直切口，电刀沿肌纤维切开肌肉，枕下小骨窗开颅，依赖触诊而非枕下三角肌肉来辨认VA，骨膜下分离VA、开放C1横突孔实现VA硬膜外段向内移位以便于髁部的磨除，紧贴VA内侧切开硬膜以连同VA一起向外侧掀开硬膜。至今，这一Bertalanffy版本的transcondylar approach，仍几乎无改动地记载于2012年的第6版施米德克手术学中。

图9：Seeger和Bertalanffy（1991）提出的“dorsolateral, suboccipital, transcondylar approach”入路

这一入路的最大牌拥护者当属Spetzler和Lawton代表的Barrow团队（1993，1999，2005），他们在此后发表的文献和专著中几乎都采用了Bertalanffy入路的骨质扩展理念，并提出了FLA与联合经岩骨入路继续联合的所谓“combined-combined approach”，惊世骇俗（1994）。然而他们的体位摆放及术者方位，始终让我困惑（后文讨论）。

图10：Barrow团队的FLA经髁入路（2012）

3、成熟

上世纪90年代末期，经过数年的改良和完善，FLA及其各种组合形式的扩展入路，逐渐以一套套完整的体系呈现，标志着这一领域的成熟。

最被我们熟知的体系当属Rhoton的体系（1997、2000、2003、2007）（图11）。他将Heros的初版FLA作为基础型（basic），根据骨质磨除区域分为3种扩展变异：经髁（transcondylar）、髁上（supracondylar）、髁旁（paracondylar）。经髁扩展又进一步分为部分经OC、部分经OC+C1LM（atlanto-occipital transarticular，即Bertalanffy的经髁，均采用FLA视角）和广泛地经OC+C1LM（可以是FLA视角或ELA视角；可以是处理硬膜内病变或硬膜外病变）；髁上扩展进一步分为髁上暴露HC病变的入路、髁上围绕HC上下直至斜坡的入路、髁上磨除JT以解除视野阻挡的入路（supracondylar transJT，即上文Koos和Perneczky的入路，以及下文Matsushima的transCF入路体系）；髁旁扩展，个入理解，在Rhoton的体系内，从严格意义上来说，并不属于处理枕大孔腹侧区域的外侧入路范畴，而是通过磨除JP，甚至MP后部来到达颈静脉孔区后部，属于颈静脉孔区入路的范畴。上文提到的George和Sekhar通过磨除MP后部和JP、结扎乙状窦来实现枕大孔腹侧区域的极外侧视野，倒是属于枕大孔腹侧区域外侧入路的范畴，但不属于Rhoton体系下的髁旁扩展。上述扩展可以自由组合。

图11：Rhoton体系，上4图，从左往右，基础型、经髁（部分经OC）及髁上，经髁（广泛经OC+C1LM）及髁上，髁旁；下5图均为广泛经OC+C1LM（atlanto-occipital transarticular）处理硬膜外病变，左右分别使用了ELA和FLA的视角

Sekhar于1999年提出的ELA六大分型系统，也堪称经典（图12）。然而，Sekhar将这一区域的所有入路均称为ELA，易与其之前提出的“狭义”ELA（上文）相混淆，也易与传统的FLA难以区分。这六大分型具体包括：经关节入路（transfacetal approach ，TFA）、髁后入路（retrocondylar approach，RCA）、部分经髁入路（partial transcondylar approach，PTCA）、完全经髁入路（complete transcondylar approach，CTCA）、极外侧经颈静脉孔入路（extreme-lateral transjugular approach，ETJA）、经颈静脉结节入路（transtubercular approach，TTA）。其中，TFA为处理高位颈椎病变的侧方入路，ETJA为从后方处理颈静脉孔区病变的入路（类似Rhoton的髁旁），实质上都不属于处理枕大孔腹侧区域的外侧入路。由此可见，无论是Rhoton的FLA体系和Sekhar的ELA体系，均不仅仅限于处理枕大孔腹侧区域。来看剩下的四个分型：RCA实质上就是基础型FLA；CTCA和PTCA合并可基本等同于Rhoton的经髁扩展（部分经OC+C1LM，广泛经OC+C1LM），但Sekhar明确指出PTCA适用于硬膜内病变，而CTCA适用于硬膜外病变；TTA基本等同于髁上扩展的经JT入路，但值得注意的是，此前的经JT入路均在硬膜外完成，而Sekhar的这一入路采用先硬膜外再硬膜内磨除的方法，这一方法在此后也由JD Day（2004）进一步详述，如同前床突的磨除，可根据需要灵活选择硬膜外和硬膜内一样，但此技术需要在狭小后颅窝之内、后组颅神经血管复合体之间进行，实在让人不寒而栗，如此神技非常人所能及（图13）。

由此，个人认为，既然Sekhar的这些入路都可以采用经典的FLA视角，而且有的入路也只能采用FLA视角（RCA和PTCA），那么他在这里统称为ELA，其实是不合理的，极易引起读者的混淆。同时，他对所有入路（除外TFA）均要求刻板地进行磨除MP后部和VA移位（RCA除外），也是没有必要的。当然，揣摩一下这里的原因，结合Sekhar早前命名ELA的初衷，也许在他的理念里，只要是越过枕髁、比Heros的初版FLA更外侧的入路，包含经髁等等，都可以叫做ELA，那就可以理解了。这里包含的视角就相当广泛了，已不再仅仅是他早期采用的胸锁乳突肌和其他颈部肌群一起向后方翻开获得的“狭义”ELA的视角了，也包含了常规FLA时将胸锁乳突肌向外翻开的视角；解决这一问题的办法是，“All of the muscles were reflected medially, except the sternocleidomastoid muscle, which was reflected inferiorly after being separated from the skin flap, or laterally with the skin flap”，即，同时需要FLA+“狭义”ELA视角的情况下则向下翻，即可去除介于两个视角间左右为难的这块胸锁乳突肌，而其他肌肉可很方便的牵向中线，不阻碍任何一种视野；若仅需要FLA视角时则可向外翻。

上述理解，可以在2016年Sekhar本人最新编纂的鸿篇巨制《Atlas of Neurosurgical Techniques-Brain.2ed》的第33章“Extreme Lateral Approach to Intradural Lesions”内找到线索。他体系下至今沿用的侧卧位少转头防止VA走行改变、C形切口包罗万向易延伸且防漏、逐层分离肌肉充分翻开、解剖枕动脉以备后循环搭桥、C1横突孔及硬膜入口两处游离VA等技术步骤，承载着颅底外科在这一领域的悠悠历史和深刻精髓（图14）。

图12：Sekhar的ELA六大分型体系（1999），A-F依次为TFA、RCA、PTCA、CTCA、ETJA、TTA

图13：JD Day（2004）详述的硬膜内磨JT技术

图14：Sekhar的ELA的标准步骤（2016）

上述两个体系，共同存在的一个问题是，过于强调了骨质磨除范围的不同，而忽视了视角的问题，以至于一个都叫FLA，一个都叫ELA。事实上，无论是FLA还是ELA，都可以进行OC、C1LM、JT等结构的磨除，也都可以进行VA的移位，那么，枕大孔区各种外侧入路的本质区别到底是什么？决定这些差异的关键因素又是哪些？George的分型体系，至少针对占位性病变来说，给出了满意的答案（1995、1997、1999、2008、2009、2010、2011）。首先，他将枕大孔区域的占位性病变进行了三因素分类（图15）：病变位于哪个硬膜间隙是首要因素（绿色），对于硬膜内病变，又需考虑病变基底部或主体在轴位的方位（灰色）和与V4段VA的上下关系（红色）。根据这个分类，可以明确选择合适的入路。入路则是根据手术视角，分为三大类：后正中、后外侧（posterolateral）和前外侧（anterolateral）入路（图16）。后外侧入路即采用经典FLA的视角，至于是否需要磨JT、OC、C1C，完全根据后两个因素而定（绝大多数不需要任何骨质磨除，仅微小的完全位于腹侧者需要磨除，具体磨哪一部分，可参照与VA的关系上下灵活选择；绝大多数也不需要VA移位）。前外侧入路则采用“狭义”ELA的视角，强调了皮肤切口的沿胸锁乳突肌前缘和肌肉的后翻，强调了骨膜下分离VA，强调了VA的移位和控制，强调了寰枕关节不稳即使存在的话也仅是一术前已有状态，不应由过多的骨质磨除而人为造成。George的这一体系，与Sekhar体系的大开大合显然不同。

在他的体系内，FLA（即后外侧入路）的原始本质再次显现，其实就是后正中入路的适当外侧延伸，相应的切口处理（中线直切口上段向外侧转折）、肌肉翻转、骨质切除等步骤也显得简单而自然。同时回到解剖学角度反思，枕骨髁部都只是位于枕大孔侧壁的前半象限（当然也存在变异），加之绝大多数占位性病变已存在的空间效应，贴着髁部后内缘的视角完全可以到达病变的最腹侧，因此，又大大减少了FLA相关骨质磨除的必要性，减少了手术不必要的风险和创伤。回看1988年由George本人提出的“lateral approach”之大（上文），再看此时完善体系下入路之小之合理，由小到大，再由大到小，正体现了其颅底外科理念的成熟和理性。

图15：George的病变分型

图16：George的后外侧和前外侧入路

无独有偶，2000年前后，该领域其他学者也开始反思大开大合的必要性，开始尝试“返璞归真”。Spektor（2000）汇总了当时存在的所有FLA或ELA骨质扩展的组合形式，共有15种之繁多，将其拆分后，针对每个步骤（部分经OC，完全经OC，经C1LM，部分经MP，经JT等）行定量解剖学分析，发现它们对视角和操作自由度的扩展差别迥异，结论还是支持某些必要的骨质切除。George此后也指出了该研究没有考虑到占位病变本身空间效应这一不足，但恰已反映出当时学界对于骨质切除必要性的质疑。Goel（2001）的一篇文章在当时也是惊起千层浪，他直接展示了一组枕大孔腹侧脑膜瘤经“conventional posterior suboccipital approach”处理的成功病例，其切开仅采用后正中直切口，其骨质切除范围则同初版FLA范围，证实大多数情况下，处理这一类病变根本无需过多扩展（图17）。文末的Comments自然异常激烈：Kaye认为这一入路其实本质就是标准FLA，并认同本文的观点；Rhoton认同骨质磨除范围的问题，但不认同皮肤切口的方式；Spetzler作为远外侧经髁扩展的拥护者，提出强烈反对。这里终于要提到Samii教授了，他在枕大孔脑膜瘤问题上，文章不多，但旗帜从一开始就异常鲜明（1996，2011），认为后正中和后外侧入路的视角足够应对绝大多数情况，偶尔需要磨除少量的髁部骨质，而诸如ELA那样的扩大磨除是没有必要的。因此，对于Goel和George的观点，Samii自然是双手赞成的。而在1996年Samii本人文末的Comments处，拥护ELA的Al-Mefty自然也是持反对意见的。Nanda（2002）的文章标题即反映了相似观点“Far-lateral approach to intradural lesions of the foramen magnum without resection of the occipital condyle”。国内听课中，南京军区总院的王汉东教授也持相似观点。历史再次告诉我们，上述“返璞归真”，其实出现在颅底领域的其他各个亚方向上；个人认为，从大到小体现了微创理念的进步和体系的理性回归，但之前的从小到大则是宏观领域发展的必经历程，也是每一个学习者自身成长的必经历程。

图17：Goel（2001）提出的“conventional posterior suboccipital approach”

提到后颅窝病变，另有一团队不得不说，来自日本的T Matsushima和K Matsushima团队，他们也曾是Rhoton实验室的著名fellow，专攻后颅窝的应用解剖。他们处理枕大孔区域的入路体系，主要包含两大特色，一是提出了所谓的“经髁窝入路（transcondylar fossa approach）”，又即为“髁上经颈静脉结节入路（supracondylar transjugular tubercle）”（1998，2001，2003，2010）（图18）。主要强调了经CF可直接向前经JT，而无需经OC，以减少寰枕关节不稳的发生（具体解剖学原理见前文），这是不同于大部分经JT入路的特色之处（尤其是Fukushima的ELITE，见后文），从而将髁部骨质的磨除进一步细分化，可根据病变的纵向高低（相对于HC，George体系中的相对VA其实也是异曲同工）来选择究竟需要磨除JT、OC、C1LM中的哪些部分。吴安华教授（2010）在Barrow期间也对这一入路进行了定量解剖学研究。二是将该入路与他们另外的一个标志性二级入路——经小脑延髓裂入路相结合（2010，2014），通过广泛打开小脑延髓裂各部，充分抬起小脑和开放四脑室，实现对于累及枕大池-四脑室-外侧隐窝-小脑延髓池-CPA的沟通性病变例如大型室管膜瘤的完好暴露；这一入路也被用于进行舌咽神经MVD，不同于常规乙状窦后入路的上外侧视野，其提供的外下方背侧视野，可以在更少地牵拉小脑的情况下更好地暴露后组颅神经根部（图19）。所有这些工作，也都汇总在他们的经典著作《Microsurgical Anatomy and Surgery of the Posterior Cranial Fossa》（2015）之中。

图18：Matsushima（1998）的经CF（髁上经JT）入路

图19：Matsushima（2014）的联合经CF和经小脑延髓裂入路体系

最后来说Fukushima的ELITE（extreme lateral infrajugular transcondylar-transtubercular exposure）体系。Fukushima师从Hakuba，其初始版ELITE其实是从Hakuba的经髁入路（图20）进化而来，本质都是首先部分经OC至HC，随后经髁上经JT，这与上面提到的Matsushima的直接经CF经JT略有不同，细微之处，恰体现了日本学者的工匠之心。

Fukushima的ELITE特殊之处，一是秉承了其锁孔微创理念，小切口，肌肉切开够用即可，枕下小骨窗开颅但确保CF和枕大孔的开放，C1后弓并不必须切除；二是建立了一套寻找VA的方法（图21）（2009）；三是提出了“枕髁三角（condylar triangle，CT）”和“颈静脉结节三角（tubercular triangle，TT）”（图22）（2006）。

本人在TT的基础上，参照宣武医院提出的“视柱三棱柱”拓扑学理念，在此提出“颈静脉结节三棱柱”模型：该三棱柱同样具有三个面和两个端，底面为HC顶壁所在层面，以单层骨膜层硬膜与舌下神经、舌下神经静脉丛（前髁导静脉）相隔，内侧面隔完整硬膜层有后组颅神经尤其是副神经贴行（有时可形成相应的沟槽），外侧面的后部为乙状窦沟的内侧壁、前部为颈静脉孔的内下壁、最前部尚可为岩斜裂的内下壁，以单层骨膜层硬膜与乙状窦、颈静脉球、岩上窦相隔；内侧面和外侧面向上方倾斜聚拢，形成JT在颅底上面观所见的长条形山嵴样突起；横截面为三角形，后端即Fukushima的TT三角形，前段与下斜坡相连，可在前方入路（内镜下经鼻的far medial approach显露）。当然实际的结构绝非如此规整的三棱柱，但提出这一概念的意义在于，与“视柱三棱柱”一样，几何化了JT这一复杂立体结构的重要毗邻，术中磨除JT也应该充分蛋壳化后剥离，避免损伤三个面相隔的硬膜及其之下的重要结构。

图20：Hakuba（1996）的经髁入路

图21：Fukushima（2009）的VA定位技术，中图为本人解剖照片

图22：Fukushima（2006）的枕髁三角和颈静脉结节三角

在最初（1987），ELITE的本质是上述的FLA或后外侧入路。此后，Fukushima又将自家的所谓“后方颞下窝入路（posterior ITFA）”与之融合，形成了“Postauricular Transmastoid Posterior Infratemporal Fossa Transjugular Approach”。该入路利用了Sekhar的ELA或George的前外侧入路处理枕大孔腹侧区域的外侧视角（胸锁乳突肌翻向后方），又利用了Fisch A入路处理颈静脉孔区域和高位颈部的外侧视角，形成了强大的处理枕大孔区-颈静脉孔区-高位颈部沟通性病变的联合入路（其实类似于George于1988年最早提出的那一入路，只不过经过历史的积淀和Fukushima的优化而更加完善）（图23）。在2010年之前，Fukushima的ELITE仍专指狭义的后外侧入路，但从他的经典巨著《Manual of Skull Base Dissection.3ed》（2010）开始，将ELITE的概念扩大了，分为“dorsolateral ELITE”（原始版ELITE）和“anterolateral ELITE”（上述联合入路），从而形成完整体系（2011）。

图23：Fukushima的ELITE体系下的颈静脉孔区神经鞘瘤手术分型方案（2008）（当时还未将前外侧联合入路并入ELITE体系）

以上便是远外侧入路发展至今日的主流发展史，当然，随着目前内镜的广泛运用，也有报道小切口开颅内镜下的远外侧入路（2017）。另一方面，前方经口入路早在外侧入路出现之前，就一直是处理枕大孔腹侧病变的主力军，只因当时的颅底修补技术的不足和彼时恰逢颅底外科鼎盛时期而被废弃，但如今，随着经鼻内镜技术的突飞猛进，该区域的前方入路已再次回归，相信不久，“远内侧入路（FMA）”（2010）也将引领一个时代。

另外还有一些疑问遗留

关于FLA或后外侧入路的患者头位和术者方位的问题。从Hakuba到Fukushima，均采用在3/4侧俯卧位下将脸部转向病变侧（向上转，头部呈水平侧卧位）并使头顶下垂，依据主要是造成OC-C1LM的轻度脱位，使得OC的后内侧部刚好移出C1LM的上关节面，并拉伸两者之间的距离，方便磨除OC，且此时显微镜从患者背后斜行照射，刚好是贴着枕髁内缘从枕大孔的后外打向前内。George和Sekhar则强调尽可能的不旋转头部，依据是旋转头部主要发生在C1-C2关节，此时会引起V3段VA的垂直段（C1-C2横突孔之间）移位变形，影响术中判断，确实也有道理。Sptezler则是干脆与Fukushima等人旋转头部的方向相反，是在3/4侧俯卧位下将脸部转向病变对侧（头部呈3/4侧俯卧位），同时，术者也是位于患者的头顶侧而非背侧，这样的理由也能理解：此时显微镜的角度，在垂直患者长轴的横断面上，是从上向下垂直的，刚好也是从枕大孔的后外打向前内，但问题是，站在患者的头顶侧，怎能实现FLA的“下外侧视野”之从下往上的角度呢？另外，是否可将患者摆成正俯卧位，头顶下垂而不旋转，但向对侧水平歪斜，术者位于患者病变侧的，也可实现从后外打向前内的视角，但这种体位从未见文献报道，不知实际临床中有无应用？另外，Fukushima等人均将头部向前屈，使下巴贴近胸骨，配合患者同侧肩膀的下拉，加大术者的操作空间。但是George则强调不能头部前屈，以免加大本已前方受压的延颈髓的向后弯曲，也甚有道理。总之，本人目前对于面肌痉挛和舌咽神经痛MVD的体位摆放，全都参照Fukushima的体位，效果相当不错。

关于肌肉分离方法，大多数都提议浅层和中层大肌群与皮瓣整块翻开，减少术后脑脊液漏和积液的发生，但Sekhar也仍坚持逐块解剖分离肌肉，保留枕动脉以便搭桥。本人在进行MVD开颅时，若患者肌肉很厚，也会进行分层分离，可减少深层筋膜内枕动脉和枕静脉的出血（详见本公众号《乙状窦后的那些肌肉》）并使得肌肉牵开变得更容易，术野层次更清晰干净，关颅时上下层肌肉之间行“叠瓦式”缝合，消灭死腔，术后并未见伤口愈合不良出现。不知目前临床中哪种应用更多？

关于椎静脉丛的解剖问题，不由自主又想起《庖丁解牛》中的“神经轴外硬膜间”理论，这里的静脉丛的膜性结构究竟为何，与颅内的沟通存在哪些变异，文献中大量强调的骨膜下分离和鲜有提及的筋膜间分离（2010）究竟如何？这有待于进一步的学习。

关于硬膜切开的问题。大多数报道都是一直线或弧形从上向下切开，然后将硬膜翻向外侧。但是，在常规FLA中，枕大孔处的硬膜切口与上方的后颅窝硬膜切口肯定不在一直线上（前者更靠中线），此时翻开硬膜，会在外侧拱起，如何能翻到最外侧到骨缘？就算把枕髁全磨除，使得两者大致在上下同一直线上，但由于后颅窝底面呈水平，椎管呈垂直，两者又在两个不同平面上了，此时貌似也难以通过一直线将硬膜翻到最外侧边。是否可以在两者交界处作一横切口，从而分别向外翻开，不知实际临床中如何？

关于寰枕不稳的问题，大量文献只是说磨OC的后内侧部不会引起寰枕不稳，但具体范围呢？1/3、1/2怎么来的？如何术中测定？舌下神经管存在很大变异，作为标记的话是否可靠？就算能准确定量，又如何准确评估临床的不稳？如果不稳了，怎么进行固定术，有哪些术式？

最后个人小结一下对于枕大孔外侧入路的关键理解：

• 远外侧的“远”是指枕大孔层面的远。

• 远外侧视角是从下外后，指向上内前，与乙状窦后入路从上外向下内的视角完全不同，故并非后者的简单向下扩展。远外侧入路的枕下开颅部分并不需要很大，必须切除的骨质主要为CF范围，这样一方面是利于外侧视角，另一方面是用来上抬小脑。当然，远外侧入路可充分联合乙状窦后入路的视角。

• 远外侧入路和极外侧入路的本质区别不在于是否磨了髁，是否挪了VA，而在于到达枕大孔腹侧的方向不同，后者比前者更外侧，也正因为如此，挪VA和磨髁在极外侧入路中几乎是不可或缺的，而在远外侧入路中极少需要。

• George的入路体系和病变分型可能更为合理和明朗。对于腹侧最常见的硬膜内病变脑膜瘤，FLA的后外侧视角贴着髁部内侧缘，借助占位本身的空间效应，多数都可满意暴露；硬要选ELA的前外侧入路，反而被髁部阻挡而“不得不”磨，因此，不是越外侧越好。

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夜班加夜出，终于写完了，一不小心又过万字。写国自然的朋友们，你们写完了吗？

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