庖丁解牛——详解海绵窦壁的膜性结构（下篇）
在写海绵窦壁膜性结构的系解（上篇）和局解（中篇）时，早就计划写这个系列的下篇了——强调膜性结构的海绵窦手术入路解剖。恰逢最近领了神外资讯Aaron教授《cavernous sinus meningioma》的翻译任务，但在翻译过程中发现了不少问题，于是系统地翻看了这一领域的经典文献，似乎有了较为清晰的认识。
从1963年Parkinson打开海绵窦外侧壁处理一例CCF，到1985年Dolenc进行第一例硬膜外前床突切除术来保障眼动脉段动脉瘤的近端控制，再经由Umansky、Sekhar、Hakuba、Kawase、Al-Mefty、Fukushima、Rhoton等等众位神经外科巨匠们一点一滴的改良，海绵窦手术虽然仍堪称神外领域顶级难度手术，但显然已不再是“no man's land”。另外，随着内镜技术的发展，从前内侧经鼻处理海绵窦的手术入路已经越来越成熟，甚至还有其他如经眶入路等新奇入路的创新，这些就留着以后学习了再慢慢记录，本文暂不涉及。今天，就让我们跟随大师们的步伐，简单记录经典的经颅海绵窦手术入路的发展和精髓，重温那些颅底外科的辉煌岁月。当然，纸上谈来终觉浅，这些仅仅是神外小学生浅薄的个人读书心得，不涉及实际手术技巧和经验，且错误之处望大家指正。
图0：从Parkinson对Rhoton，海绵窦外科技术的发展建立于解剖学的深入研究
1、一些基本概念
海绵窦的经颅手术入路，个人理解，必须包含暴露海绵窦的入路（exposure，一级入路）和进入海绵窦的入路（entry，二级入路）。每一级入路在不同阶段，又都可以包含硬膜外（epidural）、硬膜内（intradural/subdural）、硬膜间（interdural）、经硬膜（transdural）中一个或多个不同间隙的操作。
一级入路，即暴露海绵窦的入路。主要为前外侧入路，根据需要暴露范围的不同，可在基本的额颞/翼点开颅（frontotemporal/pterional craniotomy）基础上组合如下各种开颅步骤：
向颞侧扩大骨窗行颞部开颅（temporal craniotomy），并尽可能多地切除颞底骨质（subtemporal craniectomy），以便在术中有足够空间牵开颞叶，直视海绵窦外侧壁，即与翼点入路联合形成所谓的前颞下入路（pretemporal/anterior subtemporal/temporal polar approach）；
在完成常规翼点开颅后，切除蝶骨大小翼（drilling the sphenoid wings）的外侧部直至眶上裂外缘，即形成所谓的扩大翼点入路（extended pterional approach），以减少骨性结构的遮挡，扩大视野，为后续的颅底入路做好准备；
去除眶顶和外侧壁，即眶颧入路（orbitozygomatic craniotomy），以处理向前颅窝和鞍上伸展或累及眶内的病变；
图1：左，前颞下开颅，磨平眶顶和蝶骨嵴；右：眶颧开颅，切除蝶骨大小翼外侧部至眶上裂外缘
（关于上述开颅的历史演变、步骤细节，请参见本公众号的《编年史——翼点入路》、《Rhoton文献汇总：额颞眶颧入路》以及神外资讯发布的本人翻译Aaron教授的《The Neurosurgical Atlas》系列之《翼点入路操作技巧》、《眶颧入路操作技巧》）
当然，也可有前方入路（额下经基底入路）暴露海绵窦前内侧壁，后外方入路（乙状窦前经迷路/经耳蜗入路）暴露海绵窦后壁，对侧入路暴露对侧海绵窦上壁内侧部（对侧入路处理颈动脉窝动脉瘤）等方法，但并非经典常用术式。
然而，完成上述开颅步骤后，并非已经完成所有的一级入路，根据不同的目的，需添加如下一个或多个一级入路步骤。原因有：1、海绵窦区病变，常见有血管性（动脉瘤、颈内动脉-海绵窦瘘）和肿瘤性（脑膜瘤、鞘瘤、脊索瘤/软骨肉瘤、侵袭性垂体瘤、恶性肿瘤等），无论何种病变，海绵窦段颈内动脉（intracavernous segment，C4，Bouthillier（1996）分段法）多少都可能受累，因此做C4段颈内动脉的远端和近端控制，是手术安全的保障；2、一些病变累及海绵窦周围区域，如蝶-岩-斜脑膜瘤，又如眼动脉段（C6）动脉瘤，均需要行进一步的相关暴露；3、扩大某些颅神经出入颅底的孔道，以便在后续操作中更安全的移位、牵拉神经。因此，就有了海绵窦区手术几个特征性的常用一级入路步骤：
前床突切除术（anterior clinoidectomy），暴露床突段颈内动脉（clinoid segment，C5）以行近端控制，并暴露眼动脉起始部；同时开放视神经管（顶壁、外侧壁、底壁）以减少对视神经的牵拉损伤；该步骤有硬膜外和硬膜内两种术式，各有优缺点，目前仍有争议（请参见神外资讯发布的本人翻译Aaron教授的《The Neurosurgical Atlas》系列之《硬膜内前床突切除术》、《硬膜外前床突切除术》）；
水平段颈动脉管开放，通过磨除Glasscock三角骨质，暴露岩骨段颈内动脉水平段（petrosal segment，C2）以行远端控制，也可进行C2-C7的bypass血管重建，或可沿颈动脉进入海绵窦下壁（内壁下部）；
前岩骨切除术（anterior petrosectomy），通过磨除Kawase三角骨质，从中颅窝进入后颅窝，暴露岩斜区及海绵窦后壁，即所谓的“Kawase入路”；
轮廓化圆孔、卵圆孔，充分游离三叉神经上颌支（V2）和下颌支（V3）以便更大程度移位神经显露不同的海绵窦三角，也可由此进入蝶窦外侧部、上颌窦和颞下窝，切除侵犯至此的病变；
打开蝶骨平台进入蝶窦顶壁，切除侵犯性病变；
当然，这些步骤需根据具体病变的需要来进行。
图3：从B到E，已经完成了如下特殊一级入路：前床突切除术、视神经管减压、轮廓化圆孔及卵圆孔、显露Glasscock三角拟开发水平段颈动脉管、显露Kawase三角拟行前岩骨切除术
二级入路，即进入海绵窦的入路，换句话说就是“如何经海绵窦各壁的膜性结构进入海绵窦”。理论上，海绵窦的5个壁（Rhoton认为下壁包含在内壁，见《上篇》）都是潜在的通道。但对于开颅入路来说，最常用最经典的是经上壁的上方入路（superior approach）和经外侧壁的外侧入路（lateral approach）。根据操作阶段的不同、操作间隙的不同、所利用的解剖三角的不同，又延伸出了各种术式，而这些术式被不同大师所发明、改良、组合、提倡、争论，正是颅底外科发展史上最有魅力的篇章之一。以下篇幅，将沿着历史的脚印，简单说说这些与海绵窦壁膜性结构相关的二级入路。
图4：海绵窦三角（左，Fukushima 1997）及进入海绵窦的各二级入路模式图。中，Hakuba（1989），1-经前外侧（Mullan）三角（前内侧中颅窝三角），2-经外侧（Parkinson）三角（滑车下三角），3-经上（Fukushima）三角（滑车上三角），4-经内侧（Hakuba）三角（动眼神经三角）。右，Sekhar（1986），经上壁、外侧壁、下壁进入海绵窦
2、处理海绵窦壁膜性结构的术式（二级入路）分类及历史变迁
根据不同阶段操作所在层面与硬膜的关系，我将二级入路进行如下分类（文献中没有这样的分类方法，纯粹个人理解）：
2.1 外侧入路
2.1.1 硬膜内-经硬膜入路
讨论二级入路是要分阶段的。硬膜内（intradural/subdural），指暴露海绵窦之前已经切开额颞叶硬膜，于蛛网膜下腔直视海绵窦。经硬膜（transdural），指此后直接切开海绵窦的硬膜壁进入海绵窦。由此可见，这种术式有点“盲切”的感觉，既然是“盲切”，肯定要选择最有把握的间隙来切开（即海绵窦外侧壁的各个外科三角），于是，最为宽敞的Parkinson三角，当仁不让地首先登上了历史舞台。
通过大量解剖学研究和一例外伤性颈内动脉-海绵窦瘘的病例报道，Parkinson（1965）发现颅神经IV和V1之间的间隙最大，可作为进入海绵窦的安全入口，此即为著名的“Parkinson三角”。其文献描述的方法是：硬膜内暴露海绵窦外侧壁，在III穿入海绵窦处下方4mm切开外侧壁的外层（脑膜层），沿着III、IV走形向前延伸2cm。向两侧牵开硬膜切口，切开其内的外侧壁内层（神经外膜层，Kawase后续解剖学研究发现此间隙内的该层非常菲薄甚至缺如），即可进入海绵窦内。
图5：Parkinson（1965）三角手术入路
该间隙内可见海绵窦段颈内动脉（C4）的两大最主要分支——脑膜垂体干（meningohypophyseal trunk，MHT）和下外侧干（inferolateral trunk，ILT，又称海绵窦下动脉 artery of the inferior cavernous sinus）。插入一段解剖记忆点：关于床突下（infraclinoid，包括C4-C5）颈内动脉的解剖分段，Rhoton将其分为5段（从后向前）：后垂直段、后曲、水平段、前曲、前垂直段，其中前曲和前垂直段相当于床突段（clinoid segment，C5）。MHT常发自后曲附近，ILT常发自水平段外侧面。而在Dolenc的文献中，整个颈内动脉从颈部到颅内，依次可见4个袢（loop）：后袢（PL）、外侧袢（LL）、内侧袢（ML）、前袢（AL），也可方便记忆。
图6：海绵窦手术区域ICA的Rhoton分段（左）和Dolenc分段（右）
推崇该入路的大师还有Sekhar和Al-Mefty，只是在切开外侧壁的方法上有各自的改变。Sekhar（1986）的方法是先后做水平和垂直两交叉切口，即十字切开（cruciate incision）Parkinson三角的外侧壁外层（脑膜层）。Al-Mefty（1988）的方法则是在此三角内作一8*8mm的脑膜层硬膜辦（dural flap），并可向下继续剥离以显露Meckel's囊。
除了Parkinson三角外，Sekhar还提出可经V1、V2之间的三角区域切开外侧壁（Mullan三角，Rhoton称之为前内侧中颅窝三角，Dolenc、Fukushima称之为前外侧三角）；以及所谓的经三叉神经入路（trans-trigeminal approach），即劈开三叉神经半月节，或在中颅底V1、V2、V3之间切开硬膜（其实切开后进入的是Meckel's囊，欲进入海绵窦仍需进一步切开V1侧的Meckel's囊内侧壁、即海绵窦后部的外侧壁，该层实际为突入的后颅窝脑膜层，具体解剖见《中篇》）。
图7：左，Sekhar（1986）十字切开Parkinson三角；右，Al-Mefty（1988）辦状切开Parkinson三角
2.1.2 硬膜内-硬膜间入路
硬膜间（interdural），海绵窦本就是一硬膜间结构，而这里强调的是外侧壁两层膜性结构间，即在外层（脑膜层）和内层（神经外膜层）之间，将外层从内层上剥离下来，随后再通过菲薄或缺如的外侧壁内层，真正进入海绵窦。该种方法可在硬膜外和硬膜内进行，这里先说硬膜内方法，硬膜内的含义见上。
Dolenc（1983）在其第一篇关于海绵窦段ICA动脉瘤和CCF的文献中报道了这种术式，以至于后人（van Loveren等人）将其命名为Dolenc法。但恰恰相反，Dolenc在此后真正推崇的术式并非如此（见后）。这种方法，始于在IV穿入天幕游离缘处分离出硬膜间间隙，切口继续向前经III入口处，随后沿眶上裂转向后下方，即形成一完整的海绵窦外侧壁外层硬膜辦（dural flap，不同于上述Al-Mefty局限在Parkinson三角内的小flap），从内层上剥离并一直向后翻开显露Meckel's囊。可见，Dolenc法是从后向前、再从前向后剥离外层的。
图8：Dolenc法硬膜内-硬膜间剥离外侧壁外层（Abdel-Aziz，2004），此图已完成硬膜外前床突切除术；Dolenc原文中（1983）行硬膜内前床突切除术
Sekhar（2006）在其著作《Atlas of Neurosurgical Techniques-Brain，1ed》中仍然推崇此种入路。另外，Kawase（1996）在其一篇关于海绵窦壁膜性结构解剖学的经典文献中，也用到了相似的硬膜内-硬膜间方法，联合硬膜外-硬膜间分离法（见下文）从硬膜外和硬膜内一起合力掀开外侧壁外层，不同之处只是硬膜内切开的方向是从前向后。
图9：左，Sekhar（2006）用Dolenc法于硬膜内掀开海绵窦外侧壁外层；右，Kawase（1996）联合硬膜外（A）和硬膜内（B）进行硬膜间入路掀开海绵窦外侧壁外层
然而，随着硬膜外-硬膜间入路（见后）的出现，单独使用该硬膜内方法处理外侧壁的并不多见。Dolenc本人也在随后的报道（1994）和著作（2003、2009）中也舍弃该入路，而是改用硬膜外-硬膜间入路（见下文）。但是，该术式中将III从硬膜返折（前岩床突硬膜返折）中游离的方法，在经上壁Hakuba三角的入路（见后）中，是松解并向外牵拉III以扩大上壁暴露范围的重要操作技巧。同样，IV的松解和游离也需进行。
图10：松解III周围硬膜返折，打开动眼神经池，移位III的方法
2.1.3 硬膜外-硬膜间入路
硬膜外（epidural），指不切开额颞叶硬膜，不进入蛛网膜下腔，而是在硬膜外间隙内进行后续的硬膜间（外侧壁外层和内层间）外侧壁分离。这种方法是目前处理海绵窦外侧壁最常用方法。
Hakuba（1989）首先使用了这种分类方式，在硬膜外（掀起额颞叶骨膜层）切开眶尖处的骨膜层（“endosteal incision”），随后进入内-外层之间，将外层（脑膜层）从前向后剥离，以显露内层（神经外膜层）。同时，他对于海绵窦的完整暴露还另外联合了硬膜内入路切开海绵窦上壁（Hakuba三角，见下文）。后人（van Loveren等人）将这种从前向后硬膜外剥离外侧壁的方法，命名为Hakuba法。
图11：Hakuba法硬膜外-硬膜间从前向后掀开外侧壁外层示意图
随着解剖学的不断深入，我们现在已经知道，Hakuba切开的眶尖处骨膜层，即为脑膜-眶带（meningio-orbital bend，MOB，见《上篇》），切开这一结构不仅可暴露海绵窦外侧壁内层，也是目前进行硬膜外前床突切除术的重要前驱步骤（Dolenc入路后期改良后的重要步骤（1994），减少硬膜张力，增加前床突暴露）。需注意的是，切开MOB不可过深（Dolenc用弯剪头向后），以免伤及其内海绵窦穿入眶上裂的颅神经（泪腺神经最靠外）等重要结构；另外，切开MOB时可遇到眶脑膜动脉（脑膜中动脉的眶交通支）。
图12：切开MOB，用Hakuba法牵开颞叶，更容易暴露前床突外侧面，以利于行硬膜外前床突切除术
Kawase（1985）首先提出了从中颅窝硬膜外磨除岩尖进入后颅窝，处理基底动脉下端动脉瘤的术式，即所谓的前岩骨切除术（anterior petrosectomy）或大名鼎鼎的Kawase入路。在这一入路中，三叉神经下颌支V3是重要的解剖定位标志。从硬膜外剥离中颅底硬膜至卵圆孔时，需切开此处的骨膜层进入硬膜间（见《中篇》），才可剥开V3表面的脑膜层显露V3。Kawase（1991）将这一技术运用到了海绵窦外侧壁的处理中，即从切开V3入卵圆孔处的骨膜层开始，从后向前剥离中颅窝硬膜的脑膜层，依次显露Meckel's囊外侧壁深层（突入的后颅窝硬膜的脑膜层）、海绵窦外侧壁内层。后人（van Loveren等人）将这种从后向前硬膜外剥离外侧壁的方法，命名为Kawase法。
图13：Kawase法，在硬膜外从后向前行硬膜间剥离海绵窦外侧壁后层的后部
对于一些不同性质、不同部位的病变，可能只需用到上述3种硬膜间剥离海绵窦外层的方法（Dolenc法、Hakuba法、Kawase法）的一种就足够。例如，对于仅累及海绵窦前部的三叉神经鞘瘤，那么Hakuba发已经足够，对于仅累及Meckel's囊后部及V3的三叉神经鞘瘤，Kawase法也已足够。但是，对于侵犯中颅底、海绵窦、岩斜区的大型肿瘤，需要完全暴露海绵窦外侧壁内层，那么，上述3种方法往往需要联合应用。采用Hakuba法可剥离外侧壁的前部，同时为硬膜外前床突切除术做好准备；采用Kawase法剥离外侧壁的后部，以显露V2、V3及Meckel's囊外侧壁内层这些海绵窦外、中颅窝底结构；此时硬膜外阶段结束，海绵窦外侧壁外层被掀开的内侧极限，前方为前岩床突韧带，后方为岩骨嵴表面的岩上窦；因此，想要将外侧壁外层彻底切除下来，必须进到硬膜内（硬膜切口非常有讲究，Dolenc首先提出硬膜外前床突切除术后的硬膜切口，并在后期对其进行了改良，见下文）；这时候就需要采用Dolenc法，松解III、IV在前岩床突韧带上的附着，将前面说的内侧界的前部离断下来；对于IV后方的硬膜，如果需要打开三叉神经后根入Meckel's的入口，则还需结扎并离断岩上窦，部位可以是V前方与IV之间，也可以是V之后，随后将天幕游离缘、连同三叉神经入口处上方的岩上窦（已离断）、连同Meckel's囊外侧壁内层一起掀开后切除。
图14：上，选择性使用Hakuba法或Kawase法，处理不同部位的三叉神经鞘瘤；下，联合Hakuba法和Kawase法，从硬膜外完全掀开外侧壁外层，可见掀开的内侧界
图15：在三叉神经后方，结扎并离断岩上窦，将天幕、岩上窦、Meckel's囊外侧壁内层一起翻开以打开三叉神经入口；在三叉神经前方与滑车神经之间，也可行相似操作
显露外侧壁内层后，即可通过外侧壁的各个海绵窦三角切开内层而进入海绵窦。
2.2 上方入路
上方入路即经海绵窦上壁的入路。先简单回顾一下海绵窦上壁的膜性解剖（详见《中篇》）。上壁呈一梯形，前床突内侧缘、床突间硬膜返折将这一梯形平面分割为3个三角：1、前床突下方为床突三角/前内侧三角（clinoid triangle/anteriomedial triangle，即Dolenc三角），磨除前床突才能显露，为海绵窦前部的真正上壁，内有颈内动脉床突段（C5）走行，其膜性成分为前床突下、内表面的骨膜层，涉及颈内动脉近环、颈内动脉套环（carotid collar）、颈内动脉动眼神经膜（COM）等重要概念；2、床突间硬膜返折后方为动眼神经三角/内侧三角（oculomotor triangle/medial triangle，即Hakuba三角，虽然Hakuba和Rhoton的定义并非完全一致，但本质相同，见下文），其膜性成分为海绵窦外侧壁外层延续而来的脑膜层；3、床突间韧带返折和前床突内侧缘之间为颈内动脉三角（carotid triangle），为颈内动脉眼动脉段（C6）占据。其前内侧紧贴蝶骨平台、鞍结节后外侧部，前外侧紧贴视柱后缘，外后方紧贴前床突内侧面。该三角内的膜性结构，即为环绕C6起始部的远环（脑膜层），该三角非进入海绵窦的入口，但游离远环这一步骤与之密切相关（见下文）。
图16：海绵窦上壁各三角的界限
涉及海绵窦上壁的手术，最初主要关于眼动脉段动脉瘤（Drake，1968）。由于前床突对动脉瘤颈的遮挡、无法行近端控制、以及颈内动脉远环对移动颈内动脉的限制等原因，使得前床突切除术+远环游离术是处理这类病变的必须步骤。然而，切除前床突，其实仅仅是对海绵窦真实上壁前部的暴露而非打开；远环的游离，是在磨除远环周边骨性结构（前床突、视柱）之后，将远环与原先覆盖这些骨性结构表面的硬膜分离，这一分离范围主要是远环的前外270°范围，后内侧一般不去分离（因为后内侧的远环本身就与颈内动脉有一定间隙——颈动脉窝（carotid cave），同时，如果切开后内侧的远环，即经由Hakuba三角打开了海绵窦的真正上壁，见下文），因此切开的膜性结构其实不是远环，而是远环外围的硬膜全层，远环是被游离而非切开，故也不真正打开海绵窦顶壁。因此，上述步骤与海绵窦入路无直接关联。
图17：硬膜内前床突切除术、游离远环（《Seven Aneurysms》Lawton，2011）
这里插一段关于前床突切除术的“恩怨情仇”。Dolenc在海绵窦外科的重大贡献之一是首次进行了硬膜外的前床突切除术（1985），来处理眼动脉段动脉瘤，而在这之前，均是采用硬膜内前床突切除术。同时，其在完成前床突切除之后，切开硬膜的方法也别出心裁——沿着硬膜外剥离的内界（远环、镰状韧带）、外侧裂切开，明显有别于标准额颞入路时的弧形大切口，这一切口的最大优点就是，切口本身就贴着远环前外侧缘，因此切开硬膜，即已经游离了大部分远环。Dolenc除了在其第一篇处理海绵窦内血管病变的文献中（1983，见上）使用硬膜内前床突切除术外，此后始终提倡硬膜外的方法（当然，步骤细节在后期也有了一定改变，主要是先用Hakuba法切开MOB，减小硬膜张力增加前床突暴露，见下文），理由是更好的脑皮层保护，更大的暴露空间等；而坚持硬膜内行这一术式的学者则认为硬膜内法更便捷，更早辨别动脉瘤情况，更具有灵活性等等（Hernesniemi，2012）。
图18：Dolenc硬膜外前床突切除术（初期术式，还未开始使用用Hakuba法切开MOB）
图19：Dolenc硬膜外前床突切除术之后的硬膜切开方法及远环游离方法（初期术式，还未开始使用用Hakuba法切开MOB，右上图为后期术式，此时已经切开MOB）
回到海绵窦上壁的话题。上文已经明确上壁有3个三角，除了内侧的颈内动脉三角被C6占据，前方的Dolenc三角和后方的Hakuba三角均可作为进入海绵窦上壁。由于两个三角均为单层膜性结构——Dolenc三角为骨膜层，Hakuba三角为脑膜层，因此两者最终都是经硬膜入路（transdural）。但是，暴露这两个三角的方法则明显不同——Dolenc三角可经硬膜外（硬膜外前床突切除术后）或硬膜内（硬膜内前床突切除术后）暴露，Hakuba三角则必须经硬膜内暴露。
2.2.1 经Hakuba三角的上方入路
Hakuba（1986）在最初处理海绵窦段（C4）动脉瘤时，先进行了硬膜内前床突切除术，随后“沿前床突-后床突连线切开海绵窦上壁，以避免损伤穿行于外侧壁的颅神经”。随后（1989）在处理海绵窦内血管性和肿瘤病变的报道中，改良了上述术式：先硬膜内切除前床突，游离远环，定义了并切开上壁的Hakuba三角（远环前缘-后床突-III入海绵窦口，三点连线）的内边、后边并翻向外侧，再行硬膜外-硬膜间入路剥离外侧壁外层（Hakuba法，见上述），形成了真正意义上的“combined epidural and subdural”进入海绵窦的术式。需要指出，上文提到的Dolenc（1985）首次行硬膜外前床突切除术处理眼动脉段动脉瘤的报道，也自称为“combined epidural and subdural”，其所谓的“epidural”和“subdural”分别指硬膜外前床突切除术和硬膜内暴露并夹闭动脉瘤，而非指处理海绵窦。另外，这里的Hakuba三角，Fukushima和Dolenc又称之为内侧三角（medial triangle），与Rhoton定义的动眼神经三角（oculomotor triangle，由前岩床突、后岩床突、床突间硬膜返折围成）看似界限不同，但实质相同。
图20：左，Hakuba（1986）首次切开海绵窦顶壁；右，Hakuba（1989）定义并切开Hakuba三角
经Hakuba三角打开上壁，除了来处理海绵窦内病变以外，还有一个很大的作用是进行后床突切除术（posterior clinoidectomy）以实现“经海绵窦入路”（transcavernous approach）来扩大脚间池显露，处理基底动脉尖的动脉瘤。
通过翼点入路+后床突切除术来处理基底动脉尖动脉瘤的术式由Yasargil（1984）提出。Dolenc（1987）则在硬膜外前床突切除术的基础上，在硬膜内切除后床突和部分鞍背，形成了所谓的经海绵窦-经鞍背入路（transcavernous-transsellar approach）。在这最初的报道中，后床突和鞍背磨除的方法，是在基底池中直接切开后床突表面的硬膜，随后就进行骨质的磨除。在切开后床突表面硬膜时，不可避免地打开这一局部区域的海绵窦上壁或后壁而进入海绵窦内，因此，这里的“transcavernous”，并非特意去打开海绵窦，而是“不得已而为之”，更像是“paracavernous”。这种术式至今仍被较多学者采用。
图21：左，Yasargil（1984）提出的后床突切除术来显露基底动脉尖；右，Dolenc（1987）提出的经海绵窦-经鞍背入路（最初术式）
然而，在随后的专著中（1989），Dolenc对该入路进行了改变，即，首先切开动眼神经内侧、后床突前方、垂体柄外侧范围内的海绵窦后部的上壁，以显露后床突。Dolenc将这一区域看做是向后扩大的Dolenc三角，包含了鞍膈；但不难看出，这一区域实质上就是Hakuba三角所在范围。经过这一改变，“transcavernous”已由“不得已而为之”变为“刻意而为之”，其优点在于磨除后床突时，其与基底动脉之间有其后壁的硬膜相分隔，起到了保护作用。磨除完毕后即切除后床突和鞍背后壁的硬膜。此后的专著中（2003），Dolenc再一次对该入路进行了改良，即，后床突和鞍背后壁的硬膜不再是切除，而是切开并翻向前外侧，“create”了一个“新的海绵窦内侧壁”。这一术式也被后人所改良和采用，成为目前处理基底动脉尖动脉瘤的主要术式之一。
图22：经海绵窦入路的改良。左，Dolenc（1989）第一次改良；右，Dolenc（2003）第二次改良
图23：Rhoton（2010）对经海绵窦入路的解剖及手术展示
2.2.2 经Dolenc三角的上方入路
此三角通过切除前床突来显露，是一纯粹的硬膜外三角。三条边分别为：外侧边是颈内动脉动眼神经膜（COM）外侧缘、前内侧边是视神经管骨膜层的外侧缘、后内侧边是覆盖前床突（已切除）内侧缘的硬膜。该三角的内容物：前内角为视柱，气化者或磨除后可通向蝶窦气房；中部为床突段颈内动脉（C5），被颈内动脉套环（骨膜层）覆盖，该套环的上缘融合于远环，位于三角的后内侧边，该套环的下缘翻折形成近环，延续于COM，位于三角的外侧边；后角为向内延伸的小部分COM，为海绵窦的直接上壁的一部分。
因此，经Dolenc三角打开海绵窦上壁，仅限于三角的后角这一小间隙，该间隙的大小还取决于前床突和颈内动脉的相对大小。Dolenc（1997）利用此上壁间隙进入海绵窦，作为硬膜外经海绵窦切除侵袭性垂体瘤的手术步骤之一。另外，经位于Dolenc三角前部的视柱，以及联合磨除视神经管内侧的蝶骨平台，可进入蝶窦腔内，切除侵及此处的垂体瘤，必要时也是上述术式的步骤之一。
图24：左上，Dolenc三角的内容物及毗邻（Rhoton，2005）；Dolenc（1997）硬膜外切除侵袭性垂体瘤,，其中phase I和II为经Dolenc三角后角进入海绵窦上壁，phase VII为经Dolenc三角前角（视柱）和视神经管内侧的蝶骨平台进入蝶窦腔
3、Dolenc入路的变迁及应用
上面已经分述了各种海绵窦二级入路，可见Dolenc对这一区域外科学的发展做出的各种卓越贡献，这里就将他的部分工作归纳一下。
1983，硬膜内前床突切除术+硬膜内-硬膜间入路（Dolenc法）打开海绵窦外侧壁，处理海绵窦内动脉瘤及CCF；
1985，首创硬膜外前床突切除术+远环游离的新型硬膜切口+硬膜内动脉瘤夹闭（combined epi- and subdural approach），处理眼动脉段动脉瘤；
1987，硬膜外前床突切除术+硬膜内后床突/鞍背切除术，首创经海绵窦-经鞍背入路（transcavernous-transsellar approach），处理基底动脉尖动脉瘤；
1987，主编专著《The Cavernous Sinus-A Multidisciplinary Approach to Vascular and Tumorous Lesions》，总结截止当时的海绵窦外科进展；
1989，撰写专著《Anatomy and Surgery of the Cavernous Sinus》，全面展示海绵窦解剖及上述术式，对1987的transcavernous-transsellar approach进行了改良；
1994，硬膜外-硬膜间入路（从前向后）暴露海绵窦外侧壁，随后进行无张力的硬膜外前床突切除术，纯硬膜外处理三叉神经鞘瘤；
1997，硬膜外-硬膜间-经海绵窦外侧壁，硬膜外前床突切除术+硬膜外-经硬膜-经Dolenc三角，纯硬膜外处理侵袭性垂体瘤；
1999，硬膜外-硬膜间-经海绵窦外侧壁，硬膜外前床突切除术，纯硬膜外处理海绵窦内动脉瘤；
1999，硬膜外-硬膜间入路（从前向后）暴露海绵窦外侧壁，随后进行无张力的硬膜外前床突切除术，再硬膜内经侧裂，联合硬膜外-硬膜内夹闭眼动脉段动脉瘤（ combined transorbital-transclinoid and transsylvian approach）
2003，撰写专著《Microsurgical Anatomy and Surgery of the Central Skull Base》，再次全面展示海绵窦解剖及上述术式，重点展示了改良后的硬膜外前床突切除术的步骤（先进行硬膜外-硬膜间入路（从前向后）暴露海绵窦外侧壁，随后进行无张力的硬膜外前床突切除术，并改良了硬膜切开方式），以及对transcavernous-transsellar approach进行了二次改良（后床突/鞍背后方硬膜切开并翻向前外侧，以“create新的海绵窦内侧壁”），并提出了“3T”（trans-orbital, trans-anterior clinoid process (ACP), transsylvian）向“6T”（trans-posterior clinoid process (PCP), trans-sellar, trans-parasellar space (PS)）和“7T”（rans-petrous）的入路扩展理念；
2009，主编专著《Cavernous Sinus Developments and Future Perspectives》，总结截止当时的海绵窦外科进展；并在《Evolution from the classical pterional to the contemporary approach to the central skull base》一章中详述了其个人对海绵窦入路的改良历程，并总结了Dolenc入路的精髓——集结了 anterior transclinoidal、lateral transcavernous、posterior transpetrous三个径路的，处理蝶-岩-斜区的高效、安全的手术入路。
终于写完了早就想写的这篇笔记，这是一个关于海绵窦膜性解剖的系列，从《上篇》的系解，到《中篇》各个壁的局解，到《下篇》的入路解剖，也算是一个完整的“三部曲”。整个过程，很艰辛，但充实和快乐远甚之。但是，越是深入学习，越是觉得不懂的实在还太多太多。只愿能不断学习自己想学的东西。
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写在最后
不可否认，大师云集、百家争鸣的传统颅底外科的黄金时代也许已经过去了，这跟新型高科技诊疗仪器的出现有很大关系，也与神经外科医师对“保功能”日益重视有关。然而，这其中，也有很大一部分因素是将“保功能”作为不再研习不再追切高难度手术的借口。加之当前急功近利的世风，高风险、高投入、低收入的颅底外科，可能并非是“吃香”的亚专业方向。但是，作为一名热爱神外的医生，我始终相信，真正推动神经外科发展的，不是那些虚无缥缈的东西，而是像本文中那一代代人踏踏实实对精细解剖和精湛手术技艺的不断修行；我始终相信，随着内镜技术的飞速发展，颅底解剖和颅底外科正在经历第二次崛起；我始终相信，“不忘初心”。