美国的心理咨询行业：来自从业者视角的观察（上）
发布时间：2021-07-21
作者：Magnolia
来源：北京心舍（ID：psychouse）
原文标题：说一说美国的心理咨询行业：来自从业者视角的观察
希望通过这个文章，给大家提供一下美国心理健康系统（mental health system）专业人员（professionals）所属学科专业（discipline）、从事咨询类工作相关的相关职业名称（title），学历教育、督导下的临床小时（supervised clinical hours）要求、相关执照/认证的过程说明，以及行业发展极简史。
感谢知友@吃瓜群众之一的编辑建议，文中部分信息由图片呈现，方便读者浏览。全面的信息总结可见附件中的excel表格，直接查阅表格可方便读者进行各职业间的对比，也可以善用搜索功能按需查阅自己感兴趣的内容。
一、前言部分
在进入正文之前先对文中涉及的一些背景信息做一些基本的解释和说明。由于心理健康服务涉及生理、心理、社会环境各个层面，各个国家地区的历史文化和社会环境不同，笔者希望提供当地的背景，供读者们更清晰地了解一些概念的内涵，从而帮助自己进行知情决策（informed decision-making）。应用场景可包括但不限于，留学申请选择项目，辅助验证国外执照/认证的“含金量”。
1.本文中学科领域的选择
笔者能力有限，本文尽量涵盖了工作中常见的非医学类（non-medical）相关领域。所有文中涉及专业工作者在笔者所在州都不提供药物管理（medication management）服务，也不能进行医学操作（perform medical procedure）。在美国，除了心理健康相关工作者，家庭医生及专业护士也有精神药物的处方权，在美国的部分州可能心理学家（psychologist）有处方权。
把艺术类治疗也一起放进来说，是因为在美国提供治疗（therapy）都算广义的医疗范畴。艺术类治疗在美国也算心理健康类服务，虽然这个领域还很年轻，但是也有一定当地法律法规的依据和对应的学历教育。在国内大家也慢慢开始关注艺术类的治疗模式（modality），所以一并提供信息供大家参考。游戏治疗（play therapy）也有专门的学位和认证，但是笔者在有限的工作经验中尚未遇到持此执照的同行，希望有关行业小伙伴不吝赐教，提供信息。
2.关于执照和认证
美国的执照/认证（licensing/credentialing）可能由行业协会或者州政府发出，各个牌照具体定义了执照发放的要求以及可提供的服务范围。需要说明的是，行业协会是民间组织，符合一定的法律法规要求，理论上是任何团体都可以申请的，文中列出的是根据笔者的工作经验观察在业内具有普遍公信力的行业协会。例如大家熟知的美国心理学会(American Psychological Association, APA) 就是此类组织。执照可以发放给机构（agency）或个人，本文所讨论的牌照范围仅限于后者。发放给机构的执照可能包括对机构提供服务类型的认定，或对其提供的教育项目资质进行认定。除了广大的从业者，美国的心理健康体系在组织层面上，由政府机构和行业协会共同组成，行业协会代表从业者的集体利益向政府立法部门发声（advocate），以推进政府的立法工作和行业的规范化。而来访者发声也起到了推动立法和行业规范化的作用，例如二十世纪初的Clifford Beers。
心理健康类的执照/认证持有者提供的服务包括心理测评（psychological assessment）、心理咨询（counseling）和心理治疗（psychotherapy）。在描述服务内容的时候，美国法律法规不以工作地点和使用症状范围区分咨询和治疗服务。
3.患者/来访者如何付费，从业者如何收费
美国的心理健康付费形式包括：医保报销、机构提供公益服务、个人付费。
目前美国的心理健康服务纳入医疗保险（包含全民医保和商业保险），各州医疗保险服务受州法约束。相关从业者（professionals）在心理健康服务机构（agency）或在私人执业(private practice)中提供相关服务，都可纳入医保报销范围。但是，是否受理特定医保取决于服务提供者（providers，可以个人或机构为单位）是否符合特定保险公司的规定，但这些规定需符合各州法律。对于患者来说，每份医保具体有一系列的政策（policy）来定义可报销的服务名称，报销的费用比例，任何申请了医保支付的服务（无论实际医保覆盖比例，例如，对于high-deduc plan而言，一开始的费用还是完全由患者全款out of pocket支付），都由医保公司向患者出示账单，患者通过医保公司的系统支付个人承担的部分。医保报销一部分后，由个人付费的部分称为“co-pay”。对于服务提供者来说，提供者需要和医保公司申请收费（billing），医保公司审核服务提供者资质后会认定是否支付服务，保险公司会检查（audit）服务提供者提供的每次收费的书面材料，已确认提供者服务符合相关法律法规及保险公司条例，如果不符合，保险公司有权不向服务提供者付费。
除此之外，许多的心理健康服务机构（机构可能包括医院、社区心理健康中心、公益组织等）也会申请政府或社会机构提供的基金（funding），或者向个人筹款，以支持他们免费或低价地向有需要的人群提供服务。机构在申请基金和向社会筹集善款的时候严格意义上要符合所持有的牌照。机构本身雇佣（employ）在职的从业者提供全职或兼职服务，这些人员算机构员工，同时机构也会针对某些服务临时外聘（contracting）相关专业者，这些外聘从业者可能向机构收费，也可能进行公益（pro bono）服务（特别提出公益服务这一点，是因为许多助人行业的伦理准则都建议从业者尽可能多提供公益服务）。据笔者有限的了解，国内也有一些公益机构提供针对特定精神障碍及其照顾者的公益服务。
美国的初等教育（K-12，大致对应幼儿园、小学、初中和高中）和高等教育（higher education，高中以后的教育）机构分为公立和私立两种。无论公立或私立机构都配备心理健康服务专业人员，由学校在或教育机构在编人员给学生及其所在家庭提供的服务对于学生和所在家庭都是免费的。但是当学生及其家庭所面临的问题超过在编人员提供的服务范围（scope of practice）的时候，也会转介其他收费或公益机构的免费服务。
由于涉及医疗保险的服务都要求对患者/来访者出具诊断（生理疾病根据ICD编码系统，精神障碍根据DSM-5编码），个人也可能直接跟服务提供者直接付费（有时也可以让服务提供者出具符合医保公司要求的服务证明）。此类情况下对于服务人员和机构的选择属于私人行为，一般会签订合同（contract）。类似付费形式的服务理论上只要服务提供者不冒用执照/认证（特别是当服务者将自己提供的服务称为心理咨询/治疗时），都属于自愿私人行为。个人付费也可付费给机构（agency）或私人执业(private practice)者或其所在私人执业机构（private group practice）。
按笔者有限的经验，目前在国内寻求心理咨询服务提供者比较类似美国广义上私人执业(private practice)的形式，具体可以包括一名治疗师自己开设诊所/办公室的私人执业(private practice)，或者由多名私人执业者共同组成私人执业机构（private group practice）。这里的私人执业机构和美国的其他心理健康机构（agency）的差别在于，由于所有直接提供服务的人员本身持有私人执业(private practice)的资质，所以所在私人执业机构（private group practice）并不需要单独申请心理健康类服务的牌照，商业（business）模式上算是(entrepreneur)。
4.前言总结
由于美国心理健康体系较为庞杂，很多事情不可一概而论。笔者在总结中加入行业发展极简史的部分，希望大家可以获得更多背景信息，心理健康服务体系和相关职业随着本地的社会文化变迁和服务对象需求的变化、相关领域的研究进展，都会不断地发展，希望从历史发展的角度给大家提供一个新的视角。备注部分会根据个人工作经验以及麻省当下的情况做一些简单的澄清。限于笔者个人能力，表格中信息可能未涵盖所有职业及领域，细节信息的疏漏之处（包括校对问题），希望相关从业小伙伴提出批评和补充。
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