【彤心飞传】临床病例：直立呼吸困难-体位缺氧综合征-持续性低氧血症的老年患者
病例介绍：患者为90岁女性，无特殊病史，一次摔倒后急诊入院。患者否认摔倒前数小时或数天内存在任何症状。此次摔倒导致轻微左胸外伤。否认存在颅脑损伤或其他精神状态的改变。体格检查提示外周血氧饱和度（SpO2）为85%，呼吸频率为20次/分，呼吸音正常，未闻及干、湿啰音或胸膜摩擦音。未见SpO2的体位变异。其余的体格检查，包括神经系统检查均无异常。
Ribeiro医生：摔倒可能是老年患者急性疾病的非特异性表现，紧急评估有时十分困难。虽然机械性病因比较常见，但由于年龄导致的活动能力、姿势控制能力的下降，与心脏、肺、神经系统、代谢或是感染相关的病因都应列入考虑范畴。对于本例患者，提示低氧血症的存在可能是跌倒的原因或结果，因此呼吸道感染、肺栓塞，或由胸部外伤导致的气胸的可能均应排除。
病例介绍（接上述）：患者动脉血气显示血氧分压和二氧化碳分压分别为46 mmHg、34.9mmHg。其余实验室检查提示轻度白细胞增高（13.9×109个/L）和C反应蛋白升高（27.2mg/L，参考值<5.0 mg/L）。尿常规提示镜下血尿和脓尿。其余实验室检查未见异常。心电图显示窦性心律100次/分，未见相关病理性改变。经头颅CT排除了急性出血或缺血性脑血管事件。胸部X线及增强CT显示左侧第5、6肋肋骨骨折，未见相关气胸或肺栓塞征象。
Ribeiro医生：实验室检查提示下泌尿系感染。由于感染与老年患者跌倒风险增加相关，感染联合年龄相关的姿势步态异常可能导致患者跌倒。患者无精神状态改变，神经系统体格检查、脑部CT均未见异常，神经系统疾病的可能性小。低氧血症的存在表明可能是肺部原因。然而，尽管存在两根肋骨骨折，患者的呼吸运动未受影响，没有明显的相关疼痛，且胸部X线及增强CT均未显示相关病变。ECG未提示心律不齐或心肌缺血的节律异常或复极改变；然而，对于一位静息状态下严重低氧血症的患者，心脏异常并不能完全排除。
病例介绍（接上述）：该患者被收入内科病区进行进一步诊断。行胸部高分辨率CT证实不存在任何慢性肺部薄壁组织疾病、肺不张、食管旁疝、脊柱后侧凸或一侧膈肌麻痹的征象。通过非再呼吸性面罩给予氧流量增加至15 L/分，随后进行持续气道正压通气治疗，但低氧血症仍未纠正。经胸超声心动图生理盐水发泡试验（图1）和经食管超声心动图（图2及附件资料中的影像I）发现房间隔膨胀瘤合并卵圆孔未闭（PFO），并且呈现出右向左分流，不伴有右房压升高及肺动脉高压。其余检查未见异常。
Ribeiro医生：急性呼吸衰竭的3项重要的病理生理机制是低通气、通气-血流比（V/Q）失衡以及异常分流。考虑到患者的呼吸性碱中毒伴有低碳酸血症，低通气机制几乎不可能是患者低氧血症的病因。经胸CT扫描排除了最常见的导致低通气-血流比病因，如肺炎和肺水肿，及高通气-血流比的病因，如肺栓塞或肺器质性病变导致的肺毛细血管单位的缺乏。在低V/Q比值的极端情况下（非通气肺单位的灌注）存在右向左的分流，其最常出现于肺实质受损的情况，但也可能是由于动-静脉畸形或心腔内分流导致的富氧与乏氧分流血液的混合。对于该患者，无明显肺部疾患的情况下增加吸入氧浓度（FiO2）并未纠正其低氧血症，因而怀疑是右向左分流。随后的影像学和血流动力学研究证实PFO的存在。对于一个患有PFO的90岁高龄患者，做出封闭卵圆孔的决定必须非常慎重，因为患者功能状态、严重低氧血症导致的失能及手术风险都需要权衡。
病例介绍（接上述）：手术使用35mm的PFO封堵器封闭心脏缺损，术后脉搏血氧饱和度为96%。随后开始双联抗血小板药物治疗。PFO关闭术后三个月，患者维持良好的生活状态，低氧血症未再复发。经胸超声心动图生理盐水发泡试验（附件资料中的影像II）和经食管的超声心动图显示了封堵器位于正确位置且无右向左分流。
图1. 经胸超声心动图生理盐水发泡试验显示右向左分流
A，注射造影剂前的四腔切面心尖部视野。B，心尖四腔切面显示在右侧心腔浊化后前3次搏动微泡从右房进入左房。LA指左房；LV，左室；RA，右房；RV，右室。
图2.经胸超声心动图生理盐水发泡试验显示卵圆孔未闭且存在右向左分流
A，中食道双房三尖瓣切面在注射造影剂前显示卵圆孔未闭。B，中食道双房三尖瓣切面在注射造影剂后显示存在通过卵圆孔的右向左分流。LA指左房；PFO，卵圆孔未闭；RA，右房。
直立呼吸困难-体位缺氧综合征（POS）是一种少见的临床情况，以直立位时呼吸困难和低氧血症为特征，卧位可减轻。然而，由于患者可能出现不同程度的呼吸困难和低氧血症，POS的无体位变异型也被报道过。POS的病理生理学机制尚未完全明确，但其可能的病因包括心腔内分流（PFO、房间隔缺损或房间隔瘤）、肺动静脉瘘和通气-血流比失衡。最常见的病因是PFO。
本例老年患者出现的POS源于新发症状的心脏先天性缺损，但在这个特殊病例中，没有预期的低氧血症的体位变异。PFO患者由无症状演变为有症状，需要一个额外的功能机制来触发右向左的解剖缺损分流。这一功能机制可分为两组：血流动力学异常组和血流异常组。血流动力学异常组包括右房压升高，例如右室心梗、肺栓塞、缩窄性心包炎或心包积液的情况。血流异常组是指包括房间隔解剖异常或下腔静脉位置异常，导致下腔静脉血液通过房间隔缺损流动的情况。因此，可以在没有压力梯度的情况下发生，并且可以急性发作。这些功能性触发因素，包括升主动脉的扩张、欧式瓣或Chiari网的持续存在、房间隔脂肪瘤性肥厚、胸心部或腹部的手术、肺部疾病、脊柱后凸畸形、一次侧膈肌麻痹和胸部创伤。在这个临床病例中，由于不存在右房压升高，机械性摔倒后的胸部创伤是最可能的功能性触发因素。将近40%的POS患者中，并未明确相关的具体病因。与具有可识别相关疾病的患者比较，没有明显易感事件的患者通常年龄较大，更倾向为女性，并且症状出现的时间更长。
POS的诊断具有挑战性。当面对一个难以解释的或阵发性低氧血症的患者时，内科医生们应当考虑到POS。诊断的第一步是用仰卧位和直立位评估周围血氧饱和度和动脉血气的体位性低氧血症。然而，无体位依赖性低氧血症也不能排除该诊断，尤其是当其他低氧血症的常见病因已除外时。给氧治疗后症状未缓解可能支持该诊断，因为右向左分流通常会导致动脉血氧分压上升不足。静脉注射发泡生理盐水后行经胸超声心动图是POS诊断的基础。应在患者仰卧位和直立位时进行，右心腔微泡充盈后的前3次搏动中可见微泡从右房进入左房，证实右向左分流。一些病例中，仅能在Valsalva动作后观察到右向左分流。
如果未证实心腔内分流，那么可能存在肺内分流。在这种病例中，建议使用超声心动图造影、聚合白蛋白灌注扫描或肺动脉造影。超声心动图造影中，可见微泡通过肺动静脉分流道进入左房，右心腔微泡充盈后3 ~ 6次心跳延迟出现。
POS的治疗取决于其病因。如果在没有肺动脉高压的情况下发现心内交通分流，可通过手术或经皮房间隔缺损(ASD)封堵，可使症状迅速缓解。对于严重肺动脉高压的患者，ASD封堵的获益有限，症状没有改变或仅有血氧饱和度增加。目前，对于ASD的封堵更推荐经皮介入治疗，是有效且安全的手术，并发症发生率<10%。有双向分流和全身去氧合的患者应在经皮房间隔缺损封堵前进行球囊封堵试验。良好的试验反应定义为平均肺动脉压随着氧饱和度的增加而下降，不伴有心输出量下降或右房压升高。如果获得了良好的试验反应，则应进行ASD封堵术。并存解剖或功能异常的治疗和起源于心外的POS治疗取决于基础疾病。
老年患者通常缺乏症状且患有急性疾病时特征性表现较少见。当其他常见低氧血症病因被排除时，患者的年龄和缺乏体位依赖性的低氧血症并不能排除直立呼吸困难-体位缺氧综合征。
参考文献
Circulation. 2021;144:395–398. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054424
专家简介
刘彤，天津医科大学第二医院心脏科主任医师，教授，天津医科大学科技处副处长，天津心脏病学研究所副所长。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。天津市131创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究，肿瘤心脏病学的基础与临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，欧洲心脏学会专家会员（FESC），中国抗癌协会第一届整合心脏病学分会常务委员，中国临床肿瘤学会(CSCO) 肿瘤心脏病学专家委员会委员，中国心血管病研究杂志青年编委会主任委员，中华心律失常学杂志通讯编委，Frontiers in Cardiovascular Medicine杂志（SCI收录）客座副主编，PACE杂志（SCI收录）编委。 承担国家自然科学基金项目5项，京津冀基础合作专项1项，天津市科技局重点项目2项，获天津市科技进步奖3项，JACC、Stroke、JAHA、Cardiovasc Diabetol、Circulation AE、Heart Rhythm等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章100余篇，总引用次数5095次，主编及主译专著5部，副主编副主译专著7部。
富华颖，主任医师，博士，硕士生导师，天津市心血管病离子与分子机能重点实验室-心血管超声及影像学研究室副主任，中国医药生物技术协会心血管外科技术与工程分会委员，天津市临床流行病学与循证医学委员会委员，天津市超声医学工程学会理事，美国明尼苏达大学访问学者。参与国家自然科学基金项目三项，主持天津市自然科学基金项目一项。主持天津市心血管病离子与分子机能重点实验室课题一项，天津医科大学第二医院临床科研项目一项，参与天津市自然科学基金项目一项。获天津市科委成果两项，河北省科技成果一项。以第一作者或通讯作者发表SCI及核心期刊论文30余篇，论文曾在WCC、CHC会议上宣读，在ESC、HRS等会议壁报交流，获2013年第十五次全国心血管病大会优秀壁报奖。获2015天津市科学技术进步一等奖（7/7）；河北医学科技一等奖（4/5）。副主译英文专著1部，参编著作5部。天津医科大学第二届留学生科技创新项目导师、住院医师规范化培训心血管内科导师、超声科心脏亚专业培训导师。