二尖瓣峡部线:消融与否，怎么消融？

作者：孙健[1]

单位：上海交通大学医学院附属新华医院[1]

关键词：房颤 消融 OCC

　  对于持续性房颤的消融，目前国内专家多数采用“stepwise”的消融策略，即先环肺静脉隔离，再行线性消融及碎裂电位消融，其中左房线性消融主要包括顶部线、底部线、二尖瓣环峡部线（MI线）、前壁间隔线等。

　  其中，应用最多的是顶部线及MI 线。多数专家认为顶部线是最简单的一条线，导管到位容易，达到双向阻滞容易。而对于MI 线，则有很多争议。

　  在第四届东方心脏病学会议电生理学习班上，南京的陈明龙教授在介绍他的经验时，认为这MI 线消融达到双向阻滞困难，一般只能达到60％~70％左右，而且术后由于“GAP”的存在，易导致术后医源性房速的发生。因此，对于无明确二尖瓣环峡部依赖房速者，不建议消融这条线。而杭州的蒋晨阳教授则表示，使用50瓦（冷盐水导管）消融MI线，43℃，盐水流速20-60 ml/min，能达到90％~95％的阻滞率，而没有明显的并发症发生。

　  在心脏节律论坛上，环肺静脉隔离术的奠定者、著名的欧阳非凡教授为阐述了他们中心的消融方案。环肺静脉隔离术后，大折返性心动过速的发生率约为5.3％，而在较复杂的消融术后，则升高到40％，最常见的形式就是MI依赖，消融阻滞MI线可提高房颤消融成功率。

　  欧阳教授指出，在解剖学上，须着重考虑的是消融线的长度、心肌厚度及心肌延伸至冠状窦。欧阳教授的中心采取紧靠左心耳下方的前外侧术式，2009年1~8月，共70例患者行MI消融，消融时间（27±7）分钟，达到双向阻滞率97.1％（68/70），手术时间（145±47）分钟，透视时间（14±7）分钟。有1例患者发生延迟心包渗出，1例发生心包压塞。

　  欧阳教授认为，如果采用常规方法消融MI，仅行心内膜消融很难达到双向阻滞，因而需要冠状窦内消融，但冠状窦内消融与很多严重的并发症相关，包括心包压塞、回旋支损伤、膈神经损伤等。采用心内膜消融的前外侧术式，可在超过95％的患者中达到双向阻滞，但须注意的是，如果之前已行激进的复杂碎裂电位（CFAES）消融，则有可能会无意中隔离左心耳。

　  与目前三尖瓣环峡部线的消融已有共识不同，二尖瓣环峡部线的消融还有较多争议，包括消融线的设计、消融能量的设置、是否行冠状窦内消融，甚至是否消融这条线都有争议。在目前还没有大的随机临床试验情况下，借鉴大的电生理中心的经验，并结合自身实际，可能成为我们的实践选择。

2010/6/6 16:55:46     访问数：2110

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