吸烟诱导的急性嗜酸性粒细胞肺炎一例，病例报告
作者：果子哥
检验专业，也应该加强日常临床经验的学习。虽然不能直接下到临床科室参与诊断，治疗，那么，我们可以通过学习数据库里的外文文献来加强临床知识的学习。为我们检验工作带来新的思路。
笔者将最近看到的一例因吸烟诱导的急性嗜酸性粒细胞肺炎这个病例报告文献翻译并尝试做个解读，比较有教育意义的病例。
译文如下
急性嗜酸性粒细胞肺炎是一种罕见的肺部疾病，主要特征是弥漫性肺部嗜酸性粒细胞增多，目前发病机制尚不清楚。在此，我们报告了一例刚获得吸烟习惯而患上急性嗜酸性粒细胞肺炎的患者。一名21岁女性患者有发热，干咳，急性缺氧性呼吸窘迫2天。肺部CT扫描显示毛玻璃样浑浊，肺部有结节和胸腔积液。血常规显示外周血嗜酸性粒细胞升高。诊断：支气管肺泡灌洗液嗜酸性粒细胞明显升高，患者确诊患有急性嗜酸性粒细胞肺炎。治疗：甲基强的松龙治疗。结果：临床症状和胸片明显改善。经验教训：吸烟可能是急性嗜酸性粒细胞肺炎潜在的诱发因素。弥漫性肺泡炎症浸润和逐渐增加的外周嗜酸性粒细胞增多应该引起关注，特别是在近期有抽烟行为的患者。
背景介绍
急性嗜酸性粒细胞肺炎主要表现为高热，氧饱和度较低的呼吸衰竭，弥漫性嗜酸性粒细胞增多，皮质类固醇治疗反应良好，未复发。放射检查多发现弥漫性支气管炎影像学表现。血常规检查以中中性粒细胞升高和氧饱和度低为主要表现，仅有一部分患者表现为嗜酸性粒细胞升高。由于临床表现和急性支气管肺炎，急性超敏反应性肺炎，急性呼吸窘迫综合征，所以比较容易误诊。皮质类固醇目前是比较重要的治疗手段，并且较少发现再发。我们在此报告了这一特殊病例，患者刚学会抽烟，即患上急性嗜酸性粒细胞肺炎。
我们回顾了这一病例，并复习了相关文献。患者同意了我们的报道。由于低临床偶发病例，并非临床是眼泪研究，所以并不涉及伦理学问题。
21岁女大学生因高热，干咳，呼吸困难在当地医院就诊。胸片显示双肺炎性渗出（图一）。按社区获得性肺炎，静脉给予抗生素，但不能控制高热，呼吸困难进展较快，随后送我院就诊。
图一
患者否认药物过敏史，昆虫叮咬，近期旅行，但近2个月有被动抽烟史，并且发病前5天开始，自己每天开始抽3-5支。体温38.5度，心率105次/分，血压108/63mmHg,呼吸平率25次/分，鼻腔給氧后，氧饱和度91%。患者轻度呼吸困难。唇部发绀。其它体检未见明显异常。血常规白细胞计数23.92X10*9/L,中性粒细胞22.09 X10*9/L，淋巴细胞0.52 X10*9/L，嗜酸性粒细胞0.59X10*9/L.血清总IgE,CRP,降钙素原分别是192.80IU/ml,96.95mg/L和0.59ng/ml.电解质和肝功能正常。动脉血气分析结果：PH7.442，氧分压49.5mmHg,二氧化碳分压30.4mmHg,痰培养阴性.BNP和左室心脏收缩功能未见明显异常。CT扫描显示肺部支气管毛玻璃样改变，斑块样结节，胸腔积液（图二）
图二
经验用药亚胺培南和利奈唑胺治疗严重肺炎。进一步检测抗中性粒细胞抗体，EB病毒IgM抗体，均阴性。肺功能减弱。再次检查白细胞计数和CRP，中性粒细胞计数显示在正常范围内，但是嗜酸性粒细胞升高到0.98 X10*9/L。支气管镜检查发现，患者有支气管粘膜炎症改变，支气管肺泡灌洗液细胞分类结果显示有50%嗜酸性粒细胞，3%淋巴细胞，22%巨噬细胞，2%中性粒细胞（图三）。未发现癌细胞，经培养未现细菌，真菌，结核等。结合病史，及支气管症状及支气管镜检查结果，我们诊断患者为急性嗜酸性粒细胞肺炎。经系统的甲基强的松龙治疗，患者临床症状明显改善。复查动脉气：PH7.411，氧饱和度103.3mmHg,二氧化碳分压36mmHg。经过4天治疗，外周血嗜酸性粒细胞降低到0.14 X10*9/L。胸部CT显示肺部纹理清晰（图四A,B）。肺功能检查正常。第二次检查肺泡灌洗液，嗜酸性粒细胞降低到24%（图5）。同时给予低剂量类固醇。约一个月后复查，患者嗜酸性粒细胞降低到正常，胸部CT未见异常，仅有总IgE轻度升高。六个月后随访，患者戒烟后，未再复发。
图三
图四
图五
急性嗜酸性粒细胞肺炎是少见的一类能导致呼吸功能衰竭的肺炎。由Allen首次于1989年报道。肺部放射学改变进展迅速，弥漫性嗜酸性粒细胞浸润，治愈后少见复发。平均年龄小于30岁。急性嗜酸性粒细胞肺炎的诊断标准：严重的高热（小于一个月）；放射学检查支气管弥漫性炎性改变；血氧饱和度低；肺嗜酸性粒细胞（支气管灌洗液嗜酸性粒细胞大于25%，或者肺部活检明显的嗜酸性粒细胞肺炎样改变）；无其它诱因导致的肺炎。我们此例患者符合这个诊断标准。
急性嗜酸性粒细胞肺炎病因尚不明确。此前有研究表明，吸入一些物质能触发急性嗜酸性粒细胞肺炎。大量患者在发病前有过敏性鼻炎史。新发病例越来越多的证实有吸烟史，特别是新近染上吸烟的患者诱发急性嗜酸性粒细胞肺炎。我们此例患者有被动抽烟和在发病前5天有开始抽烟这一情况。
急性嗜酸性粒细胞肺炎以高热，干咳，呼吸困难和进行性呼吸衰竭为主要症状。胸部X光检查常有支气管炎。CT扫描有肺部毛玻璃样改变，肺部小结节等改变。根据影像学检查结果，急性嗜酸性粒细胞肺炎常被误诊为严重肺炎和严重支气管肺炎。急性嗜酸性粒细胞肺炎病也应和性超敏反应性肺炎及肺泡出血想鉴别。
仅有三分之一患者有外周血嗜酸性粒细胞升高。嗜酸性粒细胞逐渐升高，特别是近期有新染上抽烟习惯的患者，应该引起高度警惕。我们此例患者刚入院时嗜酸性粒细胞0.59 X10*9/L，但是逐渐增加到0.98 X10*9/L。一些病例也可见IgE升高。肺实质炎症伴嗜酸性粒细胞是诊断急性嗜酸性粒细胞肺炎的重要依据。因此，要尽快进行支气管镜检查和支气管肺泡灌洗液检查。我们检查支气管肺泡灌洗液中有大量嗜酸性粒细胞，在支气管镜取出的肺泡活组织标本中未见到嗜酸性粒细胞浸润。明显可以排除其它疾病可能导致的肺部嗜酸性粒细胞升高，比如过敏性支气管肺部曲霉菌感染，脉管和寄生虫感染。
总体来讲，急性嗜酸性粒细胞肺炎如果治疗及时，预后良好。目前，类固醇是急性嗜酸性粒细胞肺炎治疗的重要手段。此前有研究，类固醇治疗4-11天后，肺部放射学检查有明显改变，而且未见复发。本例患者也采用类固醇治疗。实际上，患者出院后口服低剂量类固醇药物，随访。胸部放射学检查未见异常。
总之，我们报道了一例抽烟诱导的急性嗜酸性粒细胞肺炎病例。主要以高热，血氧不足，弥漫性肺炎。由于相似的症状和放射性改变，这类疾病在临床实践中往往容易误诊。重要的诊断依据是肺泡灌洗液中嗜酸性粒细胞升高，以及排除其它疾病。弥漫性肺部炎性浸润，以及逐渐升高的嗜酸性粒细胞，特别是近期染上烟瘾的患者，应该引起足够重视。
1.我们在日常检验中，也常见到患者血常规中嗜酸性粒细胞升高的情况，单次升高可能并不能引起我们的注意，但是患者嗜酸性粒细胞如果持续性升高，加上肺部胸片炎症改变，支气管肺泡灌洗液里嗜酸性粒细胞也明显升高，那么我们应该高度怀疑是否是嗜酸性粒细胞肺炎。
2．抽烟可以诱导急性嗜酸性粒细胞肺炎，特别是刚学会抽烟的这类人，急性肺炎，嗜酸性粒细胞升高，应以引起警惕。
3.性粒细胞不仅仅应用于过敏性疾病，寄生虫感染的诊断，肺炎等其它疾病也有很大的临床应用价值。所以，检验医学的血常规检查指标，没有高低之分，只有价值不同。
4.此类患者因和其它肺炎类型临床症状表现类似，极易误诊。
5再次提醒，吸烟和被动吸烟，都是对健康有较大影响，吸烟不注意，亲人两行泪！
参考文献原文：
1.原文题目：Cigarettes-induced acute eosinophilic pneumonia: a case report. Xing Liu,etal.
2.原文链接https://casesjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/1757-1626-1-414.
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