【综述】中枢性尿崩症的神经影像（上）：基础、肿瘤性病因

《Handbook of Clinical Neurology》2021年8月刊载[181:207-237.]美国和爱尔兰的 Terence Patrick Farrell, Niamh Catherine Adams, Seamus Looby撰写的综述《中枢性尿崩症的神经影像。Neuroimaging of central diabetes insipidus 》(doi: 10.1016/B978-0-12-820683-6.00016-6.)。

中枢性尿崩症(CDI)继发于下丘脑-神经垂体系统(HNS)精氨酸加压素肽的合成或分泌的不足。以稀释尿(250mOsm/L)多饮多尿(成人尿量30mL/kg/天，儿童尿量2l/m²/24h)为特征。它可以由任何影响HNS的一个或多个组成部分的病变造成，包括下丘脑渗透压感受器、视上核或室旁核、下丘脑正中隆起、漏斗部、垂体柄或垂体后叶（including the hypothalamic osmoreceptors, supraoptic or paraventricular nuclei, and median eminence of the hypothalamus, infundibulum, stalk or the posterior pituitary gland）。MRI是评估下丘脑-垂体轴(HPA)的首选成像方式，一个专门的垂体或鞍区协议是必不可少的。CT可以提供补充的诊断信息，当MRI有禁忌证时也有价值。最常见的原因是HPA的良性或恶性肿瘤(25%)，手术(20%)和头部外伤(16%)。高达30%的患者没有确定病因，被归类为特发性CDI。在评估CDI患者时HNS的解剖学和生理学知识至关重要。MRI结合临床和生化评估确定CDI病因，以利于针对性治疗。本章阐述了CDI在神经影像学上的各种原因和影像相关性，讨论了最佳的成像协议，并修订了解释这些研究所需的详细神经解剖学。

介绍

中枢性或神经源性尿尿症(Central or neurogenic diabetes insipidus，CDI)是一种罕见的水稳态失调（disorder of water homeostasis），其继发于下丘脑神经垂体系统(HNS)的精氨酸加压素肽(AVP)的合成或分泌的不足，以应对渗透刺激（in response to osmotic stimulation）。临床表现为烦渴多尿(成人尿量为30mL/kg/天，儿童尿量为2l/m2/24小时)低渗尿(250mosm /L) 。如果患者不显著增加液体摄入量，可能会出现严重脱水和高钠血症，并伴随血清渗透性增加。临床鉴别诊断包括以AVP引起的肾浓缩能力受损为特征的肾源性尿尿症（nephrogeni diabetes insipidus），以过量液体摄入引起的多尿为特征的原发性烦渴症（primary polydipsia），以及糖尿病（diabetes mellitus）。尿崩症是一种罕见疾病，中枢性和肾源性尿崩症合并发病率估计为1 / 25000 。CDI是最常见的DI类型。男性和女性患病率相近，儿童和老年人患病率较高。

CDI是一个或多个部位缺陷的结果，包括下丘脑渗透压感受器，下丘脑视上核或室旁核，下丘脑正中隆起，漏斗部，垂体柄，或垂体后叶。下丘脑正中隆起以下的病变，包括垂体后叶病变，由于下丘脑产生AVP，且仍然可以通过正中隆起的门静脉毛细血管分泌进入循环，很少引起永久性CDI。CDI通常是一种继发于HNS破坏的获得性疾病。临床严重程度取决于神经元破坏的程度。通常情况下，下丘脑80% - 90%的大细胞神经元需要在症状出现之前被破坏。遗传型（Hereditary forms）不太常见，是由AVP前体突变引起的。

CDI首先是一种生化和临床诊断。生化评估包括血浆钠和渗透压、尿渗透压、24小时尿液收集、血糖和AVP水平。在高钠血症趋势和检测不到AVP水平的基础上，可以考虑进行禁水试验（water deprivation test）来确定尿崩症的诊断。可通过去氨加压素刺激试验（desmopressin stimulation test）来区分中枢性(加压素缺乏)与肾源性(加压素抵抗)尿崩症。大约25%的患者有HNS的潜在病变，神经影像学可以识别其中大多数患者。通过聚焦垂体腺MRI和HNS确立病因，结合临床和生化评估，有助于靶向治疗。造成CDI的原因有很多，如表16.1所示。最常见的病因是下丘脑垂体轴(HPA)的良性或恶性肿瘤(25%)，医源性（iatrogenic）神经外科手术后(20%)和头部外伤(16%)，以及一种罕见的病因遗传性/家族性CDI(1%)。12%-50%的患者未从生化检测或神经影像学中确定病因，归类为特发性CDI。

表16.1中枢性尿崩症的病因。

肿瘤

Rathke 裂囊肿

颅咽管瘤

下丘脑错构瘤

生殖细胞瘤

下丘脑-视交叉胶质瘤

脑膜瘤

淋巴瘤

白血病

畸胎瘤

垂体大腺瘤

转移瘤

创伤

术后鞍区

头部外伤

遗传性/脑部畸形

AVP基因突变

透明隔发育不良

前脑无裂畸形

Wolfram综合征

自体免疫

淋巴细胞性垂体炎

淋巴细胞性漏斗部神经垂体炎

IgG4垂体炎

免疫治疗相关垂体炎

炎症性/肉芽肿性疾病

神经系统结节病

肉芽肿病伴多血管炎（Churg Strauss综合征）

朗格汉斯细胞组织细胞增生症

脑膜炎

结核病

其他

脑缺氧缺血性损伤

本章阐述了神经影像学上CDI的各种原因，概述了典型的影像学表现，强调了最佳的MRI方案，并修订了解释这些研究所需的详细的神经解剖学和神经生理学。

下丘脑神经垂体神经部轴的神经解剖学和神经生理学

下丘脑是从前连合延伸到后连合的由多个核组成的小而复杂的结构。从视神经交叉到乳突体的其下方，是管状灰质结构，称为灰结节（the tuber cinereum）。灰结节中小的凸起（small bulge），即正中隆起（the median eminence），继续向下形成漏斗部（the infundibulum）。漏斗部从灰结节经垂体柄延伸至垂体后叶。下丘脑的主要功能是调节几个重要的身体功能的体内平衡（homeostasis regulating）。与CDI相关的两个核是视上核和室旁核（the supraoptic and paraventricular nuclei）。它们分别位于视交叉上方和外侧的视上区域（the supraoptic region）以及沿第三脑室。这两个核内的细胞分泌AVP、催产素，室旁核还分泌促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)。催产素和AVP从下丘脑沿漏斗部内视上核和室旁核轴突运输至垂体后叶。在这里，它们储存在分泌颗粒中，当血浆渗透压增加(渗透调节)或动脉血压降低(气压调节baroregulation)刺激时，分泌颗粒进入循环。

垂体腺（(hypophysis)由前叶和后叶组成，它们在解剖学和生理学上是不同的部分，有不同的胚胎起源。这两部分都起源于妊娠早期的外胚层。垂体前叶或腺垂体起源于Rathke囊，它是胚胎学的前体，起源于原始口腔（the primitive oral cavity）。在胎儿早期发育过程中与口腔的连接退化。腺垂体（adenohypophysis）由远侧部（pars distalis）（垂体前叶的最大部分）、结节部（the pars tuberalis）（包围垂体柄、漏斗部和中间带[the zona intermedia])的组织环（a collar of tissue） 组成。中间带位于前叶和后叶之间，占<5%的腺体总体积。腺垂体由排列在静脉窦附近的立方细胞巢组成，巢内含有有孔的上皮细胞(fenestrated epithelium，允许激素的分泌。垂体前叶产生的激素包括生长激素(GH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、泌乳素(PRL)、促甲状腺激素(TSH)、促黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)和黑色素细胞刺激素(melanocyte-stimulating hormone，MSH)。ACTH和MSH是两个片段来自一个更大的糖蛋白前激素分子（two fragments from a larger glycoprotein prohormone molecule），是在脑垂体前叶和中间带合成的，称为阿黑皮素原（proopiomelanocortin）。

垂体后叶来源于神经垂体芽（the neurohypophyseal bud），神经垂体芽起源于间脑的神经外胚层（the neuroectoderm of the diencephalon），是第三脑室底的外翻（an outpouching fromthe floor of the third ventricle）。神经垂体芽形成了正中隆起、漏斗干（infundibular stem）和（垂体）神经部(pars nervosa)。垂体后叶是中枢神经系统的直接延伸，由无髓鞘的轴突、轴突终末以及属于特化的胶质细胞（specialized glial cells）的垂体细胞（nonmyelinated axons and axon terminals as well as pituicytes）组成。垂体后叶和下丘脑形成结构和功能单位，即神经垂体。神经垂体由包含大多数垂体后叶的垂体神经部、垂体结节部上方的神经垂体的上段部分的灰结节/正中隆起、连接垂体神经部和灰结节/正中隆起的漏斗部/漏斗干。垂体后叶位于蝶鞍中央部分，前外侧被前叶包围。由于下丘脑和垂体是生理上相连的连续结构，通常称为下丘脑-垂体轴(hypothalamic -pituitary axis, HPA)。

垂体位于蝶鞍，蝶鞍是蝶鞍底骨中线凹陷处（midline concavity in the basisphenoid bone）。它的前界为蝶鞍结节和蝶骨前斜突（tuberculum sella and anterior clinoid processes of the sphenoid bone），前下方为硬骨板脑膜（lamina dura）和蝶窦（sphenoid sinus），后方为鞍背（dorsum sella）和蝶骨后斜突（posterior clinoid processes of the sphenoid bone.）。成对的海绵状窦是静脉结构，位于外侧，包含颈内动脉海绵窦部分、交感神经纤维和颅神经III、IV、Va、Vb和VI（动眼、滑车、三叉I，2支、外展神经）。鞍上池、鞍膈和下丘脑位于上方。鞍膈是硬脑膜的折返，它在鞍上有一个小开口，以传送漏斗部/漏斗干。在鞍底也有硬脑膜。视神经交叉位于漏斗部前方的鞍上池中央。腺垂体几乎没有直接的动脉血液供应，而是由静脉血供应作为垂体门静脉系统的一部分。垂体后叶的血液供应是通过垂体上动脉和垂体下动脉。腺垂体静脉引流通过腺垂体静脉。垂体后叶流入神经垂体静脉，神经垂体静脉与腺垂体静脉合并为汇合垂体静脉（confluent pituitary veins draining），流入海绵窦，然后流入岩窦（the petrosal sinuses）。

下丘脑神经垂体轴的成像和MRI检查

MRI是评估HPA病理学的选择。下丘脑神经垂体系统(HNS)由多个小结构组成，相关的病理在影像学上通常很微妙。因此，进行薄层成像并使空间分辨率和信噪比最大化是至关重要的。成像方案聚焦于鞍区和鞍上池，视野小，合并HPA。磁场强度越大，信噪比越高，3T MRI对HPA的评价更可取。希望层厚≦2mm，中间没有间隙。有许多可用的成像协议，这依赖于MRI供应商。表16.2总结了一个协议示例。典型的方案包括高分辨率、薄层、矢状面和冠状面T1加权成像，既不使用对比剂，也使用基于钆剂的对比剂(GBCA)。这为HNS的正常结构提供了良好的解剖评估，以及下丘脑神经垂体系统(HNS)的大多数病变的识别和特征。高分辨率、薄层、冠状位T2加权成像也有助于进一步鉴别病变并评估周围结构的侵袭情况。可以获得包括全脑轴向T2加权成像、脂肪抑制（Fat saturation）成像、弥散加权成像、动态对比增强(DCE)成像和MR血管成像的序列。脂肪抑制可以增强如垂体大腺瘤的肿瘤可视化。DCE成像包括快速静脉注射顺磁对比剂0.1mL/kg，每10-12s进行连续成像，持续60-90s。DCE成像的分辨率低于标准增强成像；然而，该技术利用了正常垂体组织与肿瘤/其他病理组织的不同的一过性强化，从而可以提高在标准增强成像中显示等信号的病变的检查。MRA有助于诊断或质疑包括海绵窦段颈动脉等邻近血管。

正如后面讨论的，HNS的许多病变在MRI上显示可预测的强化模式。此外，如果没有GBCA增强序列，包括自体免疫和炎症在内的一些病理过程可能很难在MRI上识别，细微的漏斗部增厚和异常强化往往是唯一可识别的异常。因此，在没有GBCA禁忌证的情况下，纳入增强对比成像是HPA成像方案的标准部分，经常有助于诊断或缩窄HNS病变的鉴别范围。美国放射影像学会适宜标准(The American College of Radiology Appropriateness Criteria®)特别推荐使用和不使用GBCA进行MRI，识别GBCA强化序列在检测垂体柄炎性病变和肿瘤侵袭方面具有特殊价值，从而可以最佳地评估中枢性尿崩症(central diabetes insipidus)。按照ACR((American College of Radiology,,2018)支持的适用标准在磁共振成像上，病变的特征是基于对在所有采集的HPA的平扫序列MRI 病变的信号特征的分析，仍然是GBCA有禁忌证时所选择的做法。GBCA的禁忌证包括对GBCA过敏史、妊娠、急性肾损伤伴肌酐升高(ACR committee on drugs and contrast media, 2020)。在妊娠或急性肾损伤的情况下，当临床合适时，成像可能会延迟，直到GBCA的禁忌证不再存在。

此前，因为有发生肾源性系统性纤维化(NSF)的风险，慢性肾脏疾病(CKD)，特别是eGFR<30mL/min/1.73m2，被认为是使用GBCA的禁忌证。NSF是一种极其罕见的多系统疾病，其特征是胶原蛋白在皮肤中沉积，变得增厚和坚硬，可导致挛缩（contractures）和不动。较少的情况下，NSF可累及肺、肝、肌肉和心脏。现在已经认识到，发生NSF的可能性取决于GBCA管理的配方(ACR committee on drugs and contrast media,2020; Royal College of Radiologists, 2019)。因此，GBCA根据其与NSF的关联被分为不同的组。而I组和III组药物在CKD的背景下是有禁忌证的，II组药物包括钆贝葡胺（Gadobenate dimeglumine） (MultiHance-Bracco Diagnostics)、钆布醇（Gadobutrol） (Gadavist Bayer HealthCare Pharmaceuticals)、钆特酸（gadoteracid） (Dotarem Guerbet、Clariscan GE HealthCare)、和钆特醇(ProHance Bracco Diagnostics)与NSF 几乎没有已知的关联(ACR committee on drugs and contrast media,2020)。目前的指南建议在认为有必要进行对比时，对CKD患者使用II组GBCA。应尽可能最低剂量给药，并应避免多剂量给药，后续剂量至少间隔（spaced out）7天。对于透析患者，建议GBCA增强MRI尽可能在患者下一次透析时进行，尽管未经证实，但这可能会降低NSF的风险(ACR committee on drugs and contrast media, 2020)。基于这些目前的指南，对于CKD患者，在评估CDI的原因时，首先进行无GBCA的MRI检查可能是合适的。随后，如果报告的放射影像科医生在与咨询医生讨论时认为临床上有必要，可以考虑采用GBCA增强序列进行额外成像。

在需要更准确地描述骨骼或评估钙化的情况下，垂体CT仍然可以作为MRI的替代方法。CT也经常作为辅助手段用于患者在进行经蝶窦切除术前的术前规划，以描绘骨解剖和外科导航。一种典型的方案包括使用各向同性体素的平扫和增强薄层成像，以实现多平面重建。

下丘脑神经垂体轴正常MRI表现

正常垂体和鞍区MRI检查可显示垂体前后叶、漏斗部、鞍旁结构，包括海绵窦、蝶窦、鞍上池和视交叉(图16.1)。垂体前叶在T1和T2加权像上呈等信号。后叶呈T1高信号，也称为垂体后叶亮点(PPBS)。这被认为是由于神经分泌囊泡颗粒含有催产素或垂体后叶加压素。

图16.1。MRI解剖结构正常。(A)冠状位T1加权增强，(B)冠状位T2加权，(C)冠状位T2加权，(D)矢状位T1加权平扫，(E)矢状位T1加权增强MRI图像显示:1.海绵窦。2. 视交叉。3.颈内动脉。4. 下丘脑。5.垂体后叶。6. 蝶窦。7. 垂体前叶。8. 漏斗部。

垂体的尺寸是多变的，尤其是高度。在一生中，腺体的大小和形状都在变化。预期高度包括婴儿高达6mm，男性和绝经后女性高达8mm，育龄女性高达10mm，怀孕后期、哺乳期或产后状态高达12mm。在经期女性和怀孕期间，上缘凸起（a convex upper border）是正常的。在新生儿，腺体上缘凸起，T1信号高于脑干。从2个月至儿童时期，其上表面平坦或轻度凹陷，信号强度与脑桥相似。在整个童年时期，它在各个方向上都有轻微的生长，男女身高均为2-6mm。在青春期，腺体的大小和形状变化最大，女孩高度为10毫米，男孩高度为7毫米。女孩的上缘可能是凸起的。在怀孕期间有生理肥厚（physiological hypertrophy），其重量增加30%-100%。到妊后期，通常用凸面测量10毫米的高度。在怀孕和产后的第一周，腺体呈T1高强度，类似于新生儿期。

从青春期到中年，两性垂体的大小都是稳定的。超过50岁，有渐进性退化，在30%的人口中，PPBS不可见。空蝶鞍在正常衰老时也更常见。

漏斗部/漏斗干正常厚度小于2.6毫米。它通常位于中线。漏斗部从其在灰结节的最大的部分到其与垂体后叶交界处的最小部分平滑地逐渐变细(The infundibulum should taper smoothly from its largest part at the tuber cinereum to its smallest part at its junction with the posterior pituitary)。整个垂体腺和漏斗部在CT和MRI上显示强烈均匀的增强，比海绵窦稍小。目前的MRI序列无法识别个别下丘脑核（Individual hypothalamic nuclei cannot be identified on current MRI sequences）。

CDI的MRI表现

与CDI相关的关键MRI表现，通常与病因无关，包括正常T1后垂体亮点的缺失和漏斗柄的增强和增厚。对垂体后叶亮点（PPBS）最好在T1矢状位平扫序列上进行评估。垂体后叶亮点(PPBS)的缺失与HNS功能的缺失有很好的相关性，是鉴别CDI和存在PPBS的心因性烦渴症（psychogenic polydipsia in）的重要影像学发现。垂体后叶亮点（PPBS）可出现在CDI中，可能反映了疾病的早期阶段。在正常HPA功能的个体中也可能不存在垂体后叶亮点（PPBS），且随着年龄的增长而患病率增加，从正常年轻受试者中的7%到正常老年受试者的20% - 30% 。因此，在正确的临床和生化背景下，垂体后叶亮点（PPBS）的缺失支持CDI的诊断，但不能诊断CDI。垂体后叶亮点（PPBS）可能在从下丘脑到垂体后叶的任一位置出现异位；这可能是由于鞍内肿块阻碍激素分泌颗粒的流动，或继发于漏斗部中断，这可能是先天性的或后天获得性的。

不管病因如何，漏斗部增厚在CDI中都很常见。在一项对26例患者的研究中，所有患者均无垂体后叶亮点（PPBS），大多数患者垂体漏斗部增厚。漏斗部增大大于3mm被认为是异常，但并非CDI所特有。

CDI的潜在原因并不总是确定的，这些患者目前被归类为特发性CDI。报道的研究表明，特发性CDI在儿科人群中的比例从12.2%到成人人群的25%-50%。特发性CDI的MRI表现范围从正常到漏斗增厚和或无垂体后叶亮点（PPBS）。与病因明确的CDI相比，在特发性CDI中垂体后叶亮点（PPBS）更常被保留。特发性CDI是一种排除性诊断。CDI的病因可能在最初的评估中不明显，在随后的评估中确定病因。特发性CDI的诊断只有在广泛的临床、生化+遗传调查以及系列MRI无法证明病因后才能做出。部分特发性CDI被认为是继发于自体免疫过程。这一理论得到了大量特发性CDI患者中抗利尿激素-细胞自身抗体(AVPc-Abs)的支持，被归类为特发性CDI的患者，以及在系列MRI上初步评估漏斗部增厚好转（resolve）的患者，有自体免疫性疾病的高患病率。抗利尿激素-细胞自身抗体(AVPc-Abs也经常出现在非特发性CDI患者中，并不是特发性CDI的可靠标志物。

中枢性尿崩症的病因

肿瘤性（Neoplastic）

Rathke裂囊肿

Rathke裂囊肿(RCC)，又称中间部（pars intermediate）囊肿，是一种由纤毛黏液产生上皮细胞排列的界限明确的良性囊肿（well-defined benign cysts lined by ciliated mucus-producing epithelium），起源于胚胎Rathke 裂的残余，是垂体前叶和中间叶的前体。MRI鉴别诊断包括囊性垂体腺瘤、垂体囊肿和鞍内颅咽管瘤。它们发生在垂体前叶和后叶之间，通常位于垂体的中线，通常不会导致垂体柄偏移(deviation)。40%完全位于鞍内，60%延伸至鞍上池。它们通常是5 - 15mm，但可以变得非常大，很少侵蚀颅底。女性患此病的几率是男性的两倍，而且通常发生在5岁至70岁的成年人身上。通常无症状，但很少会引起视力损害、下丘脑和垂体功能障碍。很少会出现孤立的CDI 。继发于Rathke裂囊肿（RCC）的CDI被怀疑继发于对神经垂体的直接压迫，以及RCC表现出炎症和对周围结构(包括神经垂体和下丘脑)浸润的倾向。无症状的病变通常在系列MRI中观察到，并且最常表现有稳定性。症状性病变通常通过经蝶入路进行手术处理，可选择包括抽吸和囊肿切除术+造袋术（aspiration and cyst excision + marsupialization.）。

最常见的是，T1高信号，T2等低信号;然而，它们在T1和T2加权成像上显示出不同的信号强度，取决于囊内蛋白含量和存在囊内的结节(图16.2)。T1信号呈50%高信号，40%低信号，10%混合信号。T2信号70%为高信号，30%为等/低信号。75%的患者囊内结节T1高信号，T2低信号。囊肿和囊内结节没有钙化或强化，但很少表现为边缘强化。它们可能包含液-液水平面（fluid -fluid levels），但不常包含分隔（septations），这一特征有助于将其与囊性垂体腺瘤区分开来。受压的垂体周围无强化囊肿的强化边缘提示存在的爪征（a claw sign）。后壁征（The posterior ledge sign）是指囊肿向上延伸，穿过鞍膈和后叶上方的组织壁，这虽然不常见，但却是Rathke裂囊肿的特征。

图16.2。(A)冠状位T2， (B)冠状位T1平扫，(C)冠状位T1强化，(D)矢状位T1平扫，和(E)矢状位T1强化图像显示界限明确的T1和T2高信号鞍区病变(箭头)，伴两个囊内结节(开放箭头)。病理证实为Rathke裂囊肿。

CT上，取决于囊肿内容物，Rathke裂囊肿通常是相对均匀的低密度或等密度肿块，无钙化或强化。

颅咽管瘤

颅咽管瘤(CP)是由Rathke囊的鳞状上皮残余引起的良性肿瘤，是最常见的鞍上病变。它们可以从任何地方沿着下丘脑垂体轴从第三脑室到蝶鞍。大多数病变集中在第三脑室底/鞍上池。约70%的颅咽管瘤（CP）涉及鞍内和鞍上区域，只有10%是纯鞍内的。性别差异不显著。CP的年龄分布呈双峰型，60%发生在儿童期和青少年时期，第二次高峰出现在五十至七十岁。有两种不同的类型，不同的组织病理学和影像学表现。较常见的造釉质型主要发生在5 - 15岁的儿童，第二高峰是45 - 60岁的成年人。乳头状亚型几乎只发生在成人。一般来说,8%-35%的颅咽管瘤患者会发生中枢性尿崩症（CDI ）。永久性CDI是治疗的常见并发症。CDI的发生率取决于手术切除的范围，放疗和保守手术治疗的患者中有50% - 55%的患者发生CDI，而积极手术治疗的患者中有60% - 90%发生CDI 。

CP表现出异质性的影像学表现，大小上差异很大。造釉质型是复杂的囊性和实质性肿块，表现为不均匀强化和典型的包含有钙化(图16.3)。CT在CP的诊断中发挥着重要的作用，尤其是造釉质瘤亚型，由于高达90%的患者出现钙化和骨重塑方面的优势。钙化可能是粗糙的或点状的（coarse or stippled），可能位于囊肿壁和/或结节成分内。在CT上，囊肿密度增加，蛋白含量增加，血液产物出现。同样，囊肿在MRI上的信号强度也不同，最典型的是在T1加权、T2加权和FLAIR序列上呈高信号。囊肿不常显示液-液平面。固体成分和囊壁有不均匀质强化。钙化在T2和T2*梯度回波显像上表现最好。乳头状型CP在位置上更可能是纯鞍上型。它们是典型的球形固体肿块，表现出非均匀增强。在MRI上，乳头状CP在T加权像上最常见的是T1等信号和不均匀(图16.4)。它们可能含有小囊性成分，由于蛋白质含量低，最常见的是T1低和T2高。钙化是一种罕见的发现。CT实性成分等信号，囊性成分低信号(图16.4)。

图16.3。(A)矢状位T1平扫，(B)矢状位T1增强扫描，(C)矢状位CT平扫，(D)冠状位T2， (E)冠状位T1增强扫描显示鞍上池中心一囊实性混合肿块(箭头)。CT示钙化(虚线箭头)。外观符合造釉质颅咽管瘤。

图16.4。(A)矢状位T1平扫，(B)矢状位T1增强，(C)矢状位平扫CT， (D)冠状位T2， (E)冠状位T1平扫，和(F)冠状位T1增强图像显示一个巨大的实质性不均匀增强肿块(箭头)位于鞍上池中央，延伸至前颅窝，第三脑室，和脑桥前池。它累及双侧海绵窦伴双侧颈内动脉狭窄。病理证实为乳头状颅咽管瘤。

下丘脑或灰结节错构瘤

下丘脑错构瘤(HH)是一种罕见的良性发育畸形，由在灰结节的（in the tuber cinereum）紊乱的异位神经元（disorganized heterotopic neurons）和胶质细胞（glial cells）组成。它们最常出现在1 - 3岁之间，男性更常见。他们通常表现为早熟、癫痫、行为异常，很少出现CDI。据报道，高达三分之一的患者在手术治疗后发生CDI，通常是短暂的。影像学表现为边界清楚的带蒂的或无柄的实质性病变，相对于灰质，T1等信号，T2等到高信号，影像学表现为边界清楚的带蒂或无柄实性病变，相对于灰质，T1等强，T2等高强(Amstutz等，2006)(图16.5)。缺乏强化或钙化，以及随时间变化的成像稳定性，有助于将HH与包括胶质瘤在内的其他诊断区分开来。CT时，HH与无强化的灰质等密度。

图16.5。(A)矢状位T1平扫和(B)矢状位T1增强图像显示灰结节(箭头)有带蒂肿块，与灰质等信号，增强不强化。外观符合下丘脑错构瘤。

生殖细胞瘤

颅内生殖细胞瘤发生于中线间脑结构。他们占所有原发性儿童和青年中枢神经系统肿瘤的3% - 4%。发病高峰年龄为10-24岁。而其他中枢神经系统生殖细胞瘤多见于青春期男性，鞍上生殖细胞瘤在男性和女性中同样常见。它们能分泌α - 胚胎蛋白(AFP)和β人绒毛膜促性腺激素。

鞍上区是颅内生殖细胞瘤的第二常见部位，排在松果体区之后，可累及下丘脑、漏斗部和垂体腺。21%的患者发生同时存在的松果体肿瘤和鞍上肿瘤。一项对178例患者的合并分析显示，CDI在诊断时经常出现，超过80%的患者发生了CDI 。垂体功能减退和视觉障碍也常表现为鞍上生殖细胞瘤。

影像学表现可显示漏斗部增厚或下丘脑或漏斗部出现肿块(Saeki et al.， 1999)。典型的影像学特征包括第三脑室漏斗部或底部有清晰可见的固体肿块，相对于灰质，T1加权序列为等/低信号，T2加权序列为等/高信号(图16.6)。PPBS在大多数患者中不存在，但有多达20%的患者保留了PPBS。它们表现出明显的均匀强化。可见T2高信号区，反映囊性或坏死灶。不常见的是T2低信号灶，反映出血。可发生脑脊液播散和实质浸润。因此，对整个神经轴的成像至关重要。生殖细胞瘤可能在影像学发现明确异常或非特异性漏斗部增厚之前就在临床出现，这可能导致对特发性CDI的最初错误分类。在这种情况下，必须进行系列随访成像，以评估生殖细胞瘤的演变变化。

图16.6。(A)矢状位T1平扫，(B)矢状位T1增强，(C)冠状位T1增强图像显示与生殖细胞瘤一致的增厚的T1低信号和漏斗部强化(箭头)，(D)矢状位T1平扫，(E)矢状位T2图像显示下丘脑(箭头)有一个混合实性和囊性肿块，松果体(虚线箭头)有第二个更大的肿块，与同时存在的生殖细胞瘤一致。

下丘脑视交叉的神经胶质瘤

下丘脑和视交叉胶质瘤是儿童的肿瘤，占儿童幕上肿瘤的10% - 15%，其中75%发生在生命的前十年。低级别星形细胞瘤是最常见的病变类型。四分之一的胶质瘤在眶内，四分之三起源于视交叉、视神经束或下丘脑；然而，通常起源点是无法识别的。20% - 50%的患者有神经纤维瘤1型的家族史。下丘脑和视交叉病变在无NF1的患者中更为常见。最初表现为视觉障碍、内分泌疾病和下丘脑功能障碍。CDI可发生在大病变或治疗后。

MRI上通常为圆形或分叶状鞍上实性肿块，T2加权成像上呈轻度T1低信号，T2加权像上呈明显高信号(图16.7)。增强通常是中度和不均匀的，但也可能是明显的。有50%的病人第三脑室阻塞而导致脑积水。囊性成分与NF1和大病变相关。在CT上，通常为等信号或轻度高信号，表现为不均匀强化，并可能含有低信号的囊性成分。

图16.7。(A)矢状位T1平扫，(B)矢状位T1增强，和(C)冠状位T1增强图像显示下丘脑和漏斗部(箭头)的T1低信号中度强化肿块，符合下丘脑胶质瘤。

下丘脑的神经节胶质瘤和迷芽瘤（choristomas）很少会引起CDI。神经节胶质瘤是由神经和胶质细胞混合而成的相对良性的缓慢生长的肿瘤。60%为实性和囊性混合病变，其余为实性病变。T1为等低信号，T2为高信号。囊性成分可能含有凝胶性成分(gelatinous components)，导致T2明显高于脑脊液(CSF)。实质性成分可能会强化。迷芽瘤是沿神经垂体发生的低级别胶质瘤。它们是缓慢增长的病变，典型表现在四十岁和五十岁，女性占优。它们是非常罕见的良性肿瘤，很少引起CDI 。典型表现为沿神经垂体界限明确的实性和囊性肿块。实质性成分在T1和T2加权成像上呈等信号不均一增强。

脑膜瘤

脑膜瘤是由蛛网膜的脑膜上皮细胞引起的轴外硬膜基底肿块。鞍区脑膜瘤通常起源于鞍结节、鞍膈、前床突和蝶骨平板（planum sphenoidales）的鞍上区，但很少发生在鞍内。女性占优势。鞍上脑膜瘤占颅内脑膜瘤的5% - 10% 。虽然视觉障碍是最常见的症状，但特别是当病变很大时，少数患者出现包括CDI在内的内分泌障碍。

它们通常有一个广泛的硬脑膜附着和明显的均匀强化。可能存在硬脑膜尾征。它们最常见的是T1等信号到轻微低信号，并具有可变的T2信号(图16.8)。磁化伪影可能存在于梯度回波成像，反映钙化。CT有利于显示20% - 25%的钙化和相邻骨的骨质增生，有助于在MRI存在不确定性时提高诊断的确定性(图16.9)。偶尔，与垂体腺瘤的鉴别是有挑战性的。不过,脑膜瘤通常表现出更强烈均匀强化（ avid homogenous enhancement），可以看到单独的垂体,通常集中在蝶鞍部,可能有硬脑膜尾征,并可能造成颈内动脉的狭窄,而这在垂体腺瘤则不太常见。

图16.8。(A)矢状位T1平扫，(B)矢状位T1增强，(C)矢状位CT平扫，(D)冠状T2， (E)冠状位T1增强图像显示轻度T1低信号，T2等信号强烈增强鞍上肿块，硬脑膜尾部沿蝶平面，视神经交叉和漏斗移位，符合脑膜瘤(箭头)。PPBS向上移位(虚线箭头)。CT示轻度高密度，无钙化(箭头)。

图16.9。(A)矢状面T1增强，(B)矢状面T1增强，(C)矢状面T2， (D)冠状面T1增强，(E)矢状面CT平扫图像显示鞍上和鞍上池(箭头)T1轻度低信号，T2等至高信号强烈增强肿块(虚线箭头)，伴钙化(虚线箭头)，垂体向下方移位，符合脑膜瘤。

淋巴瘤

中枢神经系统淋巴瘤可分为原发性或继发性，而大多数CDI患者与原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)相关。PCNSL是结外非霍奇金淋巴瘤的一种罕见形式，可发生在免疫功能低下或具有免疫能力的患者（in immunocompromised or immunocompetent patients），两种患者表现不同。具有免疫能力的患者最常在幕上脑室周围或灰质白质交界处出现单个肿块。免疫功能低下的患者多表现为多发肿块。它可以累及软脑膜或硬脑膜，无论是通过延伸或原发性硬脑膜淋巴瘤。直接累及下丘脑和垂体柄，可引起CDI。孤立的下丘脑垂体受累很少是淋巴瘤的表现形式。

PCNSL是多细胞性的（hypercellular），破坏血脑屏障，并经常接触脑膜表面。平扫CT上肿块通常呈等至高信号，增强成像上强化。在具有免疫力的患者中，肿块在T 1加权成像上呈均匀等/低信号，在T加权序列上信号多变，并表现出强烈的均匀强化(图16.10)。在免疫功能低下的患者中，病变经常表现为出血或坏死，导致T1和T2加权信号特征更不均匀，周围强化。缺乏强化是极其罕见的。漏斗部受累的特征是漏斗部增厚，高强化，同时没有PPBS 。在T2*梯度回波序列上可能出现开花现象。病灶周围水肿，可见肿块周围T2高信号，与其他中枢神经系统肿瘤(包括胶质瘤和转移瘤)相比不明显。PCNSL通常表现为弥散受限，因为其富细胞（hypercellularity），ADC值可能低于胶质瘤和转移瘤。MR灌注成像通常显示相对脑血容量减少，这有助于区分PCNSL与高级别胶质瘤和转移瘤。经常进行脑部活检以确定PCNSL的诊断，疾病的分期包括PET/CT以排除全身受累和全神经轴的MRI。

图16.10。(A)矢状位T1平扫，(B)矢状位T1增强，(C)轴位平扫CT， (D) B1000弥散加权成像，(E) ADC图显示轻度T1低信号，强化肿块累及下丘脑/漏斗部(箭头)和脑室周围白质(虚线箭头)，CT上呈高密度，弥散受限(箭头)，符合中枢神经系统原发性淋巴瘤。

白血病

白血病是导致CDI的一种罕见原因，最常被描述为AML (急性髓细胞性白血病)。在这些患者中，CDI最常出现在诊断白血病时。CDI有时被描述为急性白血病的最初症状，也被描述为复发的第一个迹象。在一项尸检研究中，46%的患者尸检时发现垂体周围白血病浸润。MRI所描述的发现包括PPBS的缺失、结节性漏斗部增厚、漏斗部或下丘脑局灶性肿块(绿色瘤chloromas)和软脑膜疾病。当表现为肿块时，在T1加权像上表现为典型的低/等信号，在T2加权像上表现为不均匀等/高信号，在坏死灶上表现为均匀强化或周围强化。可能有相应的扩散受限。也可以看到软脑膜或血管周围间隙增强。MRI和CT常未显示神经垂体的局灶性异常。

畸胎瘤

畸胎瘤是来源于多能细胞（nonseminomatous germcell tumors derived）的非精原性生殖细胞肿瘤（nonseminomatous germcell tumors derived）。颅内畸胎瘤非常罕见，约占所有颅内肿瘤的0.5% 。它们在男性儿童和青少年中更为常见。它们位于中线。它们可发生在鞍上、鞍旁或松果体区域，很少发生在实质内、脑室内或海绵窦的位置。在50%的患者中，它们是如此之大，以至于无法确定确切的起源。鞍上和鞍区畸胎瘤常表现为内分泌功能障碍，CDI比垂体前叶功能低下更为常见。在过去25年里，大约有15例发生在鞍上区。

畸胎瘤包含两到三个胚胎层的组织，可以包含多种不同的组织。因此，成像特征是不均匀的。典型的畸胎瘤是囊性和实性混合肿块。MRI是首选的检查方式，尽管CT可以用于评估脂肪和钙化。由于存在囊肿和脂肪，T1信号是从低信号到高信号的变量(图16.11)。软组织成分在T2加权成像上呈等/高信号，并表现出不同程度的增强。在实质性成分中可能存在扩散受限。存在的牙齿成分，脂肪和钙化，高度提示畸胎瘤。临床诊断可先于影像学表现，而影像学表现可能只有在一系列影像学表现中才会随着肿块的生长而变得明显。

图16.11。(A)轴位T2， (B)轴位T1平扫，(C)梯度回波T2成像，(D)矢状位T1平扫，(E)轴位平扫CT示漏斗部和灰结节T2不均匀肿块(箭头)，包含T1高(箭头)和低信号成分(虚线箭头)，梯度回波成像可见灶性伪影(开箭头)，与CT上的钙化相对应。外观符合下丘脑畸胎瘤。

垂体腺瘤

垂体腺瘤是鞍/鞍上最常见的肿瘤之一。它们经常引起漏斗部的肿块占位效应，但尽管如此，它们几乎从不引起CDI 。这可能与垂体大腺瘤缓慢进行性生长有关，其主要损伤垂体后叶的神经末梢，保留下丘脑中产生AVP的细胞体。随后AVP的分泌部位向漏斗部或正中隆起转移，阻止了CDI的发生。鉴于垂体腺瘤伴CDI的罕见性，应考虑其他诊断，如颅咽管瘤（CP）、Rathke裂囊肿（RCC）或转移瘤。腺瘤的类型影响MRI特征(图16.12)。在80% - 90%的患者中，垂体大腺瘤在T1加权序列上低于正常垂体前叶。其余病灶在T1上呈等信号，仅在T1增强成像上可检测到。很少出现T1高信号，可能继发于出血，这在泌乳素瘤中更为常见。大约33% - 50%的微腺瘤T2加权成像呈高信号，超过80%的泌乳素微腺瘤T2信号增高。66%的患者的分泌GH的腺瘤是等信号或低信号。在增强的T1加权图像上，微腺瘤表现为低信号，而其他正常腺体则表现为强而均匀的强化。如果腺瘤很小，则可能是在标准图像和延迟图像上不明显，30 - 40分钟增强可能显示腺瘤本身的延迟增强。另外，垂体的DCE可以显示微腺瘤不同的一过性强化，与背景中的正常垂体相比，微腺瘤呈低信号。

图16.12。(A)矢状位T2， (B)冠状位T2， (C)轴位t1加权增强成像，和(D)轴位T1加权增强成像显示一个巨大的不均匀增强鞍区肿块(箭头)，向鞍上延伸，符合垂体大腺瘤。这是一个常见的鞍区肿块，但是一种罕见的导致中枢性尿崩症的原因。

转移瘤

鞍区和鞍上转移瘤并不常见，转移瘤占鞍区肿块的1%。当超过50岁的患者出现新的或迅速扩大的鞍区肿块以及急性发作CDI时，它们是一个重要的考虑因素。乳腺癌和肺癌是最常见的相关原发肿瘤。对这些患者的初步评估应包括胸片和乳房检查。影像学表现多种多样，包括不均匀增强的肿块，在T1和T2上与大脑呈等信号，哑铃状肿瘤(鞍内和鞍上成分有薄的组织连接)或不规则结节状漏斗部增厚(图16.13)。存在骨质破坏和鞍区扩张，有助于区分大腺瘤和转移瘤。

图16.13。(A)冠状位T2， (B)冠状位T1增强，(C)矢状位T1平扫，(D)轴位T1平扫，和(E)轴位T1增强图像显示增厚的高度强化漏斗部(箭头)，颅盖骨内T1低信号(开放箭头)，右眼眶内强化肿块(虚线箭头)，复合乳腺癌患者多发性转移瘤。