慢性腰痛的AAPT诊断标准
【据《The Journal of Pain》2020年1月报道】题：慢性腰痛的AAPT诊断标准（作者John D. Markman等）
慢性腰痛（Chronic low back pain，CLBP）患病率极高，在世界范围内是致残的首要病因。ACTTION（The Analgesic, Anesthetic,and Addiction Clinical Trial Translations Innovations Opportunities and Networks）联合美国食品药品监督管理局（FDA）、美国疼痛学会（APS）共同创建了ACTTION-APS疼痛分类法（AAPT）。AAPT召集不同领域的专家组成工作组并建立了CLBP的诊断标准。该工作组鉴定了3种对公众预期寿命产生巨大负荷的CLBP典型症状，分别是慢性肌肉骨骼低位背痛产生的轴向症状，慢性腰骶神经根疼痛产生的单侧远端放射性症状以及腰椎管狭窄造成的神经性跛行。
CLBP临床管理和研究相关专家于2014年在美国马里兰州安纳波利斯召开工作会议。在此之前，工作组成员浏览了AAPT相关背景文献并且完成了文献综述。文献中大部分建议来源于近期慢性疼痛方面的随机临床试验以及一系列关于抑郁和其他心理疾病方法学研究的meta分析。工作组成员包括神经学、神经外科学、麻醉与疼痛医学、内科学、理疗学、脊椎神经医学、系统性回顾方法学以及临床流行病学的专家。通过不断的电话会议和邮件往来，工作组最终达成共识，依照以下5项AAPT诊断维度总结了研究发现：（1）核心诊断标准；（2）一般特征；（3）常见躯体和心理合并症；（4）对神经生物学、社会心理学及生理功能的影响；（5）假定的神经生物学和社会心理学机制，危险因素及保护因素。
慢性肌肉骨骼腰痛的核心诊断标准是定位于12肋下缘与臀肌上缘间的轴向疼痛至少持续3个月，或在过去6个月内发作至少一半时间。疼痛可以由背部倾斜、站立或走路诱发，且诱发动作多不典型。患者通常描述为弥散的轴向分布疼痛，可伴随单侧下肢离散分布疼痛或远端感觉异常或是神经根性疾病相关的神经功能缺陷。患者一般合并高血压病、骨关节炎、胃食管反流或高胆固醇血症，也可能同时患有慢性头痛、纤维肌痛或肠易激综合征。肥胖和吸烟是CLBP的高危因素。此外，焦虑、抑郁、过高的治疗期许等情绪障碍也和CLBP有关。长期疼痛和抑郁导致患者对恐惧产生回避反应，易于情绪失控，这将进一步限制患者的行为能力，并加剧疼痛程度。长此以往，患者不愿社交，逐步失去对工作的热情，甚至失业，严重影响了生活质量。目前有证据表明，对于缺乏伤害性刺激的CLBP患者，发病机制可能是由于中枢敏化，如神经元极度活跃改变了细胞膜兴奋性和基因的表达，进而持续产生疼痛。病例对照研究发现与健康对照组相比，CLBP患者的疼痛下调抑制通路是受损的。一些神经生物学因子如TNFα和NGF可能在CLBP患者痛觉过敏和中枢敏化的病生理机制中扮演重要角色。
慢性腰骶神经根疼痛通常会被患者和临床医生描述为“坐骨神经痛”，实际上它是一种单侧且符合神经走行的腿部疼痛，所在区域可能存在感觉或运动功能缺损；若同时有机械性压迫或其他原因导致的神经根病，此种根性疼痛还会有相应神经反射消失。若中腰段（L2-L4）神经根受压，患者主诉大腿和小腿前侧疼痛，若低腰段（L5-S1）神经根受压，患者则主诉大腿和小腿后侧疼痛。疼痛性质通常为锐痛，烧灼样痛，刺痛或电击样痛。特定动作如排尿、排便或咳嗽可增加椎间盘内压力进而加剧疼痛。直腿抬高试验和股神经牵拉试验通常可以激发神经根症状。若神经根疼痛具有解剖上的压迫时，影像学检查可见椎间盘变性或疝出，椎间孔狭窄，和/或脊柱关节疾病。若患者存在神经根疼痛的症状，而体格检查却没有相关的神经功能缺损时，肌电图可以确诊现存的神经根损伤或相关病史。肥胖既是该类患者的并存疾病，又是神经根疼痛的危险因素。此外，吸烟也是一项危险因素。由于疼痛，患者通常活动受限，且睡眠紊乱，感到焦虑或合并其他情绪障碍，继而影响患者的工作、爱好以及社交。慢性神经根疼痛可能与炎性介质敏化了外周伤害性感受器有关，或是由机械性损伤引起，而椎间盘疝则是后者目前最为常见的病因，其他病因包括滑膜囊肿形成和小关节突增生。
神经性跛行（Neurogenic claudication，NC）是由行走或站立诱发低位背部和下肢疼痛的特殊CLBP。这类患者行影像学检查通常可发现椎管狭窄。NC是老年CLBP患者行脊柱和椎间盘手术的首要指征，也是该类患者行动受限的主要原因。患者主诉单侧或双侧下肢疼痛、感觉异常、发沉、乏力或跛行。患者斜坡卧位或扎马步可缓解甚至消除疼痛，一旦站立或行走，疼痛必将复发。超过50%的患者体格检查无任何异常，大部分阳性发现是远端震动感减弱。该类患者临床症状的严重程度和影像学上腰椎管狭窄的程度是不一致的。NC患者平均年龄是60到65岁，最常见的合并症是骨关节炎。将近32%到50%的老年患者合并有高血压病、胃肠道疾病、其他关节疾病、心脏病、糖尿病和抑郁症。NC患者独立活动能力受限，严重影响生活自理和文娱活动，大部分患者社交活动减少，进而导致社会隔离、情绪悲伤和抑郁。而且患者不曾预料到症状的严重性和对日常生活能力的影响，进一步产生焦虑、困窘，无法自立。NC的发病机制是椎间盘突出、椎体骨质增生、黄韧带和小关节突的退行性变使椎管内神经血管周围的空隙变窄，进而椎管内压力增加，导致马尾损伤。
（北京大学人民医院 马晓冉 报道）