青云科普 | 现代乳腺癌放射治疗是如何保护心脏的?
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杨昭志 教授
复旦大学附属肿瘤医院
放射治疗在乳腺癌治疗中具有重要地位。在各期乳腺癌中，超过50%的患者需要放射治疗。简单来说，放射治疗不仅仅是降低复发、延长患者生存，还发挥了保留乳腺和腋窝、保留功能和提高生活质量的关键作用。然而，很多患者关心的问题还包括放疗的副作用，最令人关注的问题是放疗引起的心脏损伤。
放疗引起的心脏损伤
放射治疗主要通过X射线或者电子线照射乳腺，胸壁以及区域淋巴引流区。在照射的区域，临近的组织器官，如心脏，肺，甲状腺，肩关节及周围肌肉等都不可避免的接受射线的意外照射。20世纪70-90年代的放射治疗，主要依靠传统的简单二维照射技术，患者的心脏照射剂量偏高。长期生存的患者，尤其是超过15年以上生存时间，患者的心脏相关事件，包括冠心病、心肌梗死、心肌病和瓣膜病等显著增加。放射治疗带来的生存获益被心血管事件引起的风险抵消。因此，心脏损伤是最受关心的问题之一，而降低心脏照射剂量也是乳腺放射治疗专家优先考虑的问题。
那么，作为放射治疗医生，复旦大学附属肿瘤医院放疗科杨昭志医生向大家介绍一下我们是怎样在现代放疗体系中降低甚至避免心脏的照射呢？
降低甚至避免心脏照射技术
技术手段1：治疗计划的优化
20世纪90年代至今，放射治疗技术发生了突飞猛进的发展。新的技术和设备得以快速发展，放射治疗计划从二维计划进入到CT定位和三维适形放疗、调强放射治疗时代。乳腺或者胸壁靶区剂量分布更加适形，高剂量区域可绕开部分心脏，从而可以减少心脏的照射剂量。
技术手段2：呼吸门控技术
呼吸门控技术是近10年来在乳腺癌放疗领域的一个重大的技术变革。患者通过深吸气扩张肺组织，将心脏从胸壁拉开（图1）。在屏住呼吸阶段，实施放射治疗。剂量学研究显示，跟自由呼吸状态相比，左侧乳腺癌患者可以有效的将心脏剂量降低约20-50%左右。在需要照射内乳淋巴结的时候，心脏剂量的降低更加明显。
图1
技术手段3：俯卧位照射技术
俯卧位照射技术，对于保留乳腺的患者，如果乳腺相对较大，可以采用俯卧位。俯卧位的患者，乳腺会从胸壁垂下来(图2)。与仰卧位相比，乳腺拉长，宽度减小。这种方式既可以减少左侧乳腺癌的心脏剂量，也可以减少患者肺照射体积。这种技术的难点在于患者摆位的固定和重复性，需要专用的体位固定设备。
图2
技术手段4：部分乳腺照射技术
现有的研究表明，具有低危复发风险的患者，保留乳房手术后无论是采用全乳腺放疗，还是采用针对肿瘤床区域的部分乳房照射，复发率相似，总体复发率控制在5年0.5-1.5%的局部复发。而与全乳腺放疗相比，部分乳房照射可以有效减少心脏，肺的受照射体积。
技术手段5：质子治疗技术
质子治疗是放射治疗领域的一个新方向。独特的物理优势能够使乳腺靶区得到均匀的照射，而在靶区后方、心脏前方，剂量迅速跌落。从技术角度看，质子放疗能够很好的保护心脏。但目前质子放疗费用昂贵，设备少且不可及。然而，从临床实践的角度来说，质子治疗的临床数据还需要更多的积累。
现代放疗心脏事件风险降低
来自于欧美和加拿大的前瞻性临床资料显示，增加包括内乳区域的淋巴结照射并没有显著增加心脏相关事件。来自丹麦的国家数据库的资料也同样显示，现代放射治疗采用模拟CT定位和设计计划，采用呼吸门控技术，尽量减少不必要的照射，左侧乳腺癌和右侧乳腺癌患者的心脏相关事件已经没有明显差异。近五年来，随着我们临床医生、物理师和技术员的高度重视，医疗设备和技术的不断提高，综合运用以上的各种技术和方法，因人施策，严格控制心脏的照射剂量，乳腺癌的心脏剂量已经较过去明显下降。
总之，减少患者的心脏照射剂量是乳腺放疗医生的日常核心工作之一，我们将为每一位患者制定个体化的放疗方案。我们的目的是让患者安“心“放疗，避免潜在的心脏损伤。获取最大的疗效，最小的毒性。