肝郁、脾胃虚、肾气虚，要把握问题主次、对症治疗——李玉宾医案分析
李玉宾《中医临证带教班1期》第5课病案二
病案二：孙某，男，63岁。
第二位模特，咱们还是先望诊，大家开始。
我们说第一位小女孩，一看就很柔弱，这位老爷子气很刚强，刚才我们讲柔弱者生，刚强者死，不是吓唬老爷子，老人脉贵缓和，贵柔和，贵在没脾气。老爷子为什么会生病，就是脾气太硬，太急，太倔，这是病根。
所以从望诊第一眼看精气神，很有精神，但是有点愣愣的，有点刚猛，比较刚强，一般老年人这个年龄应该很慈祥很柔和，这还跟一个小伙子一样，精气神十足。
这说明什么呢？不是说坏，任何事情存在就合理，无所谓好与不好，就看你怎么去选择。老年人应该柔和，气才能柔和，身体才能柔和，他就不会有太多的郁结，他不会得病。
那么你刚强，认为我就很有责任，我一定要为家庭，为了婚姻，我要去负担很多事，考虑的比较多，很有责任心的一个父亲，是吧。你看，他就把很多事背在身上，还把自己当小伙子用，所以他就比较累，所以才表现出这种精气神儿，和勇往直前的那种劲儿，这就会消耗多。再一个他始终没有放松的时候，始终比较紧，那种刚强之气，容易造成肝气郁结。
所以大家会发现他脸色比较黑，凡是这种责任心很强，对自己要求比较严格，做事一定要做成什么样，凡是这样的人，因为他心里这股气就是心气太硬，往往肝气郁的很紧，肝气郁久病则入络，入络则引起血分的郁结，日久就会阻碍气血的通行，气血不能荣润于外，久而久之，血瘀日久则肌肤甲错。皮肤现在甲错不多，但很多表现皮肤发暗，发黑，这实际上是这种比较严重的肝气郁结，加上瘀血的一个表现。
这并不是一个单纯的肾虚，肾，其色黑，主水，肾虚的人，容易出现水气外散，那个黑是没有什么光泽，老爷子光泽很足，他是郁结形成的黑，他并不是水气，这有区别。真正的肾虚就没有光泽，暗，那是病危，快不行了，这不是那回事。他是郁结引起的，气郁不能外达，然后又有瘀血阻滞，气血出不来，就显得黑，摸脉感觉郁得特别紧，所以说他的病根在太要强。所以呀，老爷子该自己给自己退休了，该放手，该休息休息了，这个药物很难扭转过来，只能在身体上稍微给他缓解一下。
正好一老一少，给我们对比，神气的刚柔，很明显能看出来。
根源的问题药物只能解决一部分，很难完全解决，老爷子今天回去了给自己放个假，从心里放个假，有些事该放下就放下，人这一辈子没有做完的时候，是吧，你能放得下，这个病就自己好一半。
我们看到的肾气虚，头发白，这个年龄其实不应该白这么多，包括面色黄黑，脾胃弱，肾精不足，人还稍微略微偏瘦一点，这种情况可以去相应处理，但是要结合神气偏刚强的象，偏肝气郁结，用药时破郁结为主，然后辅佐补肾，调脾胃的药。
还没有摸脉，老爷子坐这边，让大家摸一下脉，验证一下，体会一下脉气，很急的。
大家从舌诊脉象上，结合老先生讲的症状，跟我们前面讲的望诊，结合一下，看看自己的判断，说一说。
……
大家摸脉说的都对，脉象很明显，很好摸，都摸到了。我们察象一定要先把主线，整体的象看清楚，那么他整体就是一个弦紧的脉。现在是夏天，万物都散开了，都展开了，不应该收的这么紧。我们说夏脉洪，洪的意思就是脉就跟波浪一样，散开了，是一个比较柔和比较大的一个脉，不是紧脉。而且，年龄大了应该比较缓和，比较慢。这个脉摸着就跟仙人掌一样，不服气，绷着一根筋一样，小于说有点刚，实际算不上刚，刚的话比这个还硬，这就是典型的弦紧脉，弦紧有力的一个脉。
那么夏天应该出现洪大而软的一个脉，在这个情景下出现一个弦紧脉，是很不正常的，跟我们刚才望诊一样，说明这个气的郁结很重了，如果搁在冬天，这个郁结可能更重了。
首先这个是气分的郁结，明显的弦紧脉，就是轻取即得，饱满有力，湿气感很强的那种感觉，这就是气郁，比较重的一个肝气郁结，跟季节不太相符，跟年龄也不太相符，这就是它的特征性脉象，肝郁为主，在这个基础上再去细分，他的尺脉明显偏弱一些，说明肾亏，其他的细节，大家都说的很细了，摸的也很对。
如果你只去注意细节，不把肝郁作为一个最主要的主体矛盾去解决，单纯去调调脾胃，补补肾，活活血，都不足以解决这个主要问题。主要问题一定是把肝气郁结给他破开，这种郁结之气，一般从血分和气分两个方面同时破，所以用了莪术、红花，柴胡、枳壳，同时用，力量比较大。再看他的舌苔，一般人的舌头都比较胖大，这个舌头一伸比较结实，比较瘦小，收得比较紧密的一个象，跟脉象是一样的，完全一致。
治疗上，一看偏紧偏暗的舌象，收的比较紧，要想办法给它往外散，给它流通。偏暗说明血瘀比较重，所以血分气分同时破，同时流通，舌根的苔比较腻一些，属于肾虚失运。
这个病例主要学习什么呢？一个是神气的望诊，要看刚柔，气刚则郁结重，这种郁结往往都是心性的问题；再一个，通过脉诊和舌诊，发现脉象也是收得很紧，绳索样聚在一块了，舌头也是一样，比较瘦，比较结实，也都收在一块了，所有的信息给你的感觉都是气聚在一块，气结滞在一块了。
小邢说他脉气偏寒，为什么呀，寒则收引，气聚在一块儿不散，没有阳气过来，自然偏寒。他自己感觉腿上冒凉风，说明气收在这个地方不动，只有寒气没有阳气，动起来才是阳气。所以它流通开，偶尔有一股气过去了，通开了，身体它也是在不停的调整，那个寒气也跟着过去了，气血不足。
所以象这种情况，单纯从用药的角度讲，一定先通破，先把这个郁结破开，气分血分同时破，破开之后，然后再加上运脾胃的，补肾的药。这个年龄，又虚又郁，所以就虚实兼顾，补泻并用，跟小伙子就不太一样。
但是我们要知道，主要矛盾就是气的郁结，破郁的力度要足够，要能把这个气的郁结破开，一气要能够很好地动起来，流通起来，才能够好。另一个方面，还是要劝劝他，不要这么好强了，老爷子该休息去休息了，是吧，在心里放下，这两方面同时进行，应该好的比较快。
他为什么表现胀，胃口不好？因为夏天湿气重，脾生湿，中土生湿，他那个气郁在这不动，主要表现中土湿气郁在这儿，所以他主要表现脾胃的问题。如果到了秋天可能就是肺的问题，咳嗽。春天可能是肝的问题，上火呀，睡不好觉。各个季节表现可能会偏重有所不同，每个季节的病气不一样，但是都是哪个季节有什么病气，他可能就郁结到哪个方面，相对重一些。但是根源是肝郁，脾胃和肾气虚，都是肝郁导致的间接的问题，要同时处理，但是要知道问题的主次，始终要把握住疏肝，破郁结，其他的辅佐就可以了。
在明确诊断的情况下，我们处理原则跟这个孩子是完全不一样的，是吧。当然长远来说呢凡病皆郁嘛，就是疏肝解郁，一般来说都是治病的一个首要原因，先流通，所以有些老先生人家只用柴胡汤，用了一辈子，什么病都能治，就是这个道理。
方子给他们看一下。
脉象我写的都很粗，没有跟大家说的那么细，用药基本也是针对主要问题去用，有些细节上的问题没有兼顾。
所以，我们治病，首先要抓主要矛盾，主要矛盾抓住了，次要矛盾自行会缓解，如果抓错地方了，可能废了半天劲，没有太大效果。所以我们学些什么呢？一个是能够诊断清楚，通过四诊能把问题诊断清楚；再就是搞清楚主次，学会一些相应问题的处理原则，标本缓急，怎么去处理，慢慢我们就接触多了，慢慢就会涉及到这方面的内容。
问:三棱和莪术有什么区别？
答：三棱的劲儿偏小一些，三棱更偏于气分，莪术更偏于血分一点，莪术的劲更大一些。
主讲：李玉宾
北京中医药大学中医专业毕业，师从民间中医任启松老先生，深入学习以《四圣心源》为主的经典中医理论体系。擅长从象的角度研究中医，指导临床。察象辨证，从象用药，诸象结合，疗效彰著。著作《临证辨象》，校对《四圣心源》等书籍，对中医理论与临床皆有自己的心得。