丁香园论坛（消化道） / 四六文摘

胃(stomach) 是消化管中最膨大的部分，界于食管与小肠之间。它位于上腹部，自左上方向右方下行，坐落在左季肋区、腹上区和脐区，并占据了膈下和腹前壁所形成的陷窝，两侧由上腹部器官包裹。

其平均容积由出生时的30ml增加到青春期的1000ml, 到成年可达1500ml。胃的腹膜面在大网膜和小网膜附着处被分开，因此胃大弯和胃小弯被称为胃的上下缘而将胃的表面分成前后两个面。

胃的各部分

根据描述的需要，在胃外表面通过画简洁的线将其分成胃底(fundus) 、胃体(body) 、幽门部（胃窦）(pylorus/antrum) 。

这些区域的内面观和微细结构在一定程度上有所不同。

胃底呈穹隆状位于顶部和贲门左侧，与食管左面相邻。它位于贲门切迹和胃大弯之间水平线的上方。

胃体从胃底延伸到角切迹，后者是胃小弯最低处的切迹，自角切迹到胃大弯的凹陷处划一直线，即确定了胃体的最低点。

幽门窦从此线延伸到胃中间沟，胃在此处变窄形成幽门道，通常只有1~2cm左右长，并中止于幽门口。

胃的毗邻

胃弯

胃小弯位于贲门口和幽门口之间，形成胃的内侧缘（后上缘）。由食管右缘向下延续，经右膈脚交叉纤维的前方，在胰上缘的前方向右下方弯曲，于正中线的右方止于幽门。有一较明显的位置标记，称为角切迹(incisura angularis) ，其位置和形态可随胃的扩张而改变。小网膜(lesser omentum)连于胃小弯，内有胃左、右血管走行。

胃大弯

胃大弯（greater curvature）的长度是胃小弯的4~5 倍，自腹部食管外侧缘与胃底之间形成的贲门切迹开始，向上、向后外侧作弓状弯曲至左侧。其最高点，即胃底的顶点，一般位于左侧第5 肋间隙水平，在男性恰位于左乳头下方，但可随呼吸而改变。从此处行向前下方并稍凸向左走行，平卧位时可至第10 肋软骨处，最后转向右止于幽门处。通常有一浅沟存在，称胃中间沟，其弯曲度与幽门狭窄区(pyloric constriction) 相似。胃大弯起始部由腹膜覆盖，并与胃前面的腹膜相连续。

胃大弯外侧通过胃脾韧带与含有胃网膜血管的大网膜相连。胃网膜血管和大网膜以及胃膈韧带和脾肾韧带，都来自胚胎时期的胃背侧系膜，它们是相延续的部分，其名称仅表示一连续腹膜层的不同区域及相连结缔组织。

胃扭转

胃扭转比盲肠扭转或乙状结肠扭转少见得多。

胃扭转可有两种情况，第一种为脏器成轴扭转，其旋转轴起自贲门口下方直至幽门口，幽门窦、胃体和胃底绕此轴向上扭转，根据不同的扭转程度，胃大弯甚至可位于胃小弯的上方；

第二种为肠系膜成轴旋转，其轴跨过胃体，通常刚好在角切迹的上方，此种扭转与脏器成轴扭转相垂直，胃体远端和幽门向前、向上、向外侧绕胃体上部旋转，胃底向后、向内侧、向下旋转。虽然胃在上腹部的移动度相对较大，但通常在胃——食管连接处与食管相拴，在幽门处与十二指肠相连，通过胃脾系膜连于脾，通过小网膜与肝连接。附着于横结肠的胃结肠网膜同样也限制了胃的位置，但此处仍是其中移动度最大的部位。

两种扭转的发生都需要几个或者所有这些连结点变松弛，这可能由先前手术造成离断，也可能由于周围结缔组织长期的拉长和松弛而造成。脏器成轴扭转较常见，因为小网膜、胃脾韧带和胃结肠网膜比胃其他的附着点更可能发生长期的拉伸。肠系膜成轴扭转需要胃——食管连接处和幽门变得适度可动，从而得以相互靠近。由于这些结构连结牢固，因此胃扭转较为少见。

因为胃的动脉供应丰富，但这两种扭转都不会累及胃的血管供应。

胃的面

当胃空虚并收缩时，胃的两个面几乎呈上下位；但当胃扩张时却变为前后位。

前（上）面

前面的外侧部位于左肋缘的后方，并与膈相邻；膈肌将其与左胸膜、左肺底、心包和左侧第6~9 肋骨和肋间隙相分隔。另外后方还与腹横肌附着于肋骨的上部肌纤维相邻，并隔着肌纤维与第7~9 肋软骨相邻。此面的左上部向后外方弯曲，并与脾的胃面向邻接。前面的右侧半与肝左叶和方叶以及腹前壁相邻。

当胃空虚时，横结肠亦可靠近于胃前面。整个胃前（上）面均有腹膜覆盖。

后（下）面

后面位于左膈角和膈肌下部纤维、膈下左血管、左肾上腺、左肾上部、脾动脉、胰前面、结肠脾曲和横结肠系膜上层的前方，上述器官共同构成胃床(stomach bed) : 胃与胃床间以网膜囊隔开（胃扩张时即在此网膜囊上滑动）。此面的左上部向前外侧弯曲，并与脾的胃面相邻。大网膜和横结肠系膜将胃与十二指肠空肠曲和回肠隔开。

肠空肠曲和回肠隔开。胃的后面大部分由腹膜覆盖，但近贲门处有一小的三角区域直接与左脯脚、有时与左肾上腺相接触，缺乏腹膜。左胃胰皱襞内的胃左血管在该区的右端到达胃小弯。胃膈韧带(gastrophrenic ligament) 经过该裸区的外侧部而到达膈下表面。

胃的开口

贲门和胃——食管连接

与食管相接的开口为胃的入口，称为贲门(cardiac orifice) ，通常位于第11胸椎水平正中线的左侧、第7 肋软骨后方，距腹前壁约10cm, 与切牙相距约40cm。较短的食管腹部在下行时急转向左，与贲门相延续。食管右缘与胃小弯相延续，左缘与胃大弯连续。解剖上并无特定的与此开口相关的贲门括约肌。

在内部，食管和胃的过渡很难定位，因为胃黏膜延伸至食管腹部的程度不同，通常形成“Z” 字形的鳞状上皮与柱状上皮结合处，在此Z线之上为食管上皮。在组织学上和内镜观察中，这通常被称为胃－食管连接(gastro-oesophageal junction) 。在胃－食管连接的左上缘，食管与胃小弯之间由胃纵肌形成一环形袢，常用来作为胃与食管的分界。

胃－食管反流

胃内容物可反流至腹部和下胸部食管，其原因为食管下括约肌的暂时松弛，这在大部分正常人的日常生活中也偶尔发生。反流也可由于食管下括约肌的薄弱，或食管裂孔疝破坏了正常的解剖屏障而引起。通常有一些解剖和生理因素来防止胃－食管反流的发生，胃－食管连接处的胃黏膜皱襞、黏膜丛促成了液气紧密封口的形成，它们也保证了食管壁下部肌肉内即使在很低水平也能锁紧连接处的管腔，以对抗胃气体的低压；贲门口的锐角有助于形成一”活瓣“结构，且腹部食管在膈裂孔水平及其下方被外面的脂肪结缔组织所支托。不过，主要的抗反流机制是食管下部肌肉组织的长期收缩，形成一有效的高压带(high pressure zone, HPZ) 。食管壁下部专门的平滑肌和膈脚的环形纤维可产生放射状的压力，当仪器从胃缩回至食管时可检测到这种压力(Paterson, 2001)。若要防止反流，这一压力必须一直超过连接处两侧的压力差，即腹内压（传导至胃的，由胃壁本身的收缩而增加的压力）和胸内压（传导至食管的压力）之间的差异。呼气过程中，食管下部平滑肌的长期收缩而产生的压力通常已足够对抗胃－食管压力差；吸气过程中，腹内压升高，胸内负压变大，从而增加了反流的危险，但这可被膈脚纤维收缩所产生的附加压力所抵抗。（膈脚的活动比肋膈稍早，可保证食管旁纤维的收缩早于胃－食管压力梯度的上升。）抗反流的屏障在吞咽和呕吐时一定要变弱。吞咽后马上伴随呼气，放松了膈脚纤维，并允许食管内容物通过蠕动而运输到胃。呕吐是由于膈肌、肋间肌和腹部肌肉突然爆发的协同收缩而产生，其收缩模式与呼吸作用不同：此活动与食管周围膈脚纤维的放松相同(Miller, 1990) 。

Barrett's 食管

食管下部的鳞状上皮界线在病理状态下可被柱状的胃型上皮所替代，其发生可呈岛状、线状或圆周状，且可延伸至食管下部的不同高度。此过程很可能是酸性或碱性的胃内容物慢性返流入食管的结果，导致黏膜细胞类型的改变。食管解剖发现异常的柱状上皮细胞，则称为Barrett's 上皮。

幽门

幽门是进入十二指肠的开口。胃表面的环形幽门狭窄区(pyIoric constriction) 通常指示了幽门括约肌的位置，其前面经常有幽门静脉垂直向下跨过。当仰卧位，胃排空时，幽门常位于幽门平面的正中线右侧1~2cm。幽门括约肌是胃环行肌明显增厚，并与一些纵行纤维交错而形成的环形肌。

胃型和内面观

从X 线影像研究中清楚可见，胃的形态和位置极其多变，可随身体的姿势、胃内容物的多少和周围脏器的状态而改变，也受腹壁的弹性、胃壁肌的张力以及体型的影响。胃空虚时多呈“J" 字形，站立时幽门可降至第2或第3腰椎水平，幽门窦最低可达脐下，胃底常有气体充盈，因此整个器官的轴稍与垂直倾斜。简而言之，体形较肥胖的人，胃较呈横位，形成“牛角形胃"(steer-horn) 。

由胃内容物引起的胃形态改变主要作用于胃体，因为幽门部在消化过程中通常保持收缩状态。胃在充盈时可向前和下方伸展；但当结肠和小肠扩张时，胃底可朝向肝和膈扩大。胃容量增加时，幽门向右移，整个胃呈更倾斜状；在此位置，胃的前后面会更朝向前和后，而幽门窦则位于最下方，可延伸至脐下。当肠管扩张妨碍了胃体向下扩张时，胃可保持横位。

内面观

内镜检查中，胃通常因胃内气体的存在而扩张。静息时从上方观看贲门和腹部食管最下部，一般会因为食管下部肌的长期收缩而关闭。围绕贲门口部的胃黏膜常呈脊状褶皱，可不同程度稍稍延伸至腹部食管，且柱状和鳞状上皮的界线通常清晰可见。食管中若有异常的柱状细胞存在，则称为Barrett's食管，但很难对这一状况进行精确的定义。当胃扩张时，贲门可出现于胃底的内侧壁，使之变为非对称性。贲门口的内侧缘与胃体的内侧壁相延续。黏膜层在此位置稍增厚，形成围绕贲门的“玫瑰花型黏膜＂，该“玫瑰花黏膜”可加强贲门口的关闭作用，并有助于防止胃内容物返流入食管。贲门口的内侧缘与外侧缘相比较为清晰可见，因为它与腹部食管周围的黏膜形成一较尖锐的角度。当胃略微扩张时，胃底黏膜形成小皱襞，无特定形态。但当胃饱满时，这些皱襞迅速变得平坦，而胃过胀时胃底壁几乎光滑。胃体的黏膜皱襞最明显，甚至在适度扩张时也有长而宽的黏膜突起从胃底向幽门口呈条形婉蜓行进。这些突起可在整个胃体见到，但在前外侧、外侧和后外侧最明显（即前、后外表面及胃大弯的相应内表面处）。有时称之为＂胃道”(magenstrasse) ，因为它们可能帮助引导了进入胃的液体立即向下流至幽门口。这些皱襞在内侧表面最不明显（即胃小弯的相应内表面处），此处皱襞较平，特别在胃．扩张充盈的时候。作窦内的局部胃炎为黏膜表面的小结节状隆起，在钡餐后的X 线片中可发现。胃松弛时窦内出现的少量皱襞可在胃扩张时消失。幽门管附近的胃窦，即幽门前窦(prepyloric antrum) 的黏膜平整，由于幽门括约肌的收缩而在幽门口形成一平缓的褶皱。

胃造口术

由于胃体下部及胃窦部十分靠近腹前壁左侧的后部，因此对进行胃造口术很有利。其适当的移动度使胃的前面能够接近腹壁后面的腹膜顶部，并在胃腔与皮肤表面之间建立交通。虽然这可作为普通麻醉下的直接开放性手术来进行，但较多的情况下是通过胃内镜或放射影像技术进行经皮穿刺。当胃扩张时，其前表面十分接近垂直面，使手术过程更容易进行。手术的一个主要风险是横结肠有时可穿插在胃和腹前壁之间，致使穿刺针会不经意穿入结肠。横结肠系膜的长度不定，在横卧位有时可十分靠近胃表面的前方。但通过放射影像技术的引导可减小这些危险的发生。

经皮内镜胃造瘘: