求解小柴胡汤方程组

本帖最后由 dingwei 于 2020-9-26 11:23 编辑

本姑娘是复旦数学系的椰，居然要学中医？大家好，我是蓉儿，两周前手被郭靖抓伤了，之前有打过狂犬疫苗，所以这次伤口就简单用清水肥皂洗了下，涂了碘伏后没去管它。
没想到大约过了一周，伤口处越来越痒了，已经结痂的周围都有肿起来，又痛又痒又烫。
问了师父，师父让揭开结痂，挤出脓水后涂一点消炎药，涂了头孢后似乎好了点，但是两个小时后又开始痒了，而且感觉有点恶心想吐了。
师父说有恶心就好办了，问我今天喝水多少，我想了想，几乎没喝水，师父问家里是否有小柴胡颗粒，我说有。
喝了一包小柴胡颗粒后，恶心感逐渐消失，第二天起床后就感觉非常非常口渴，一整天喝了好多好多水，伤口基本不痒了，现在完全好了。
今天请师父去吃一风堂拉面庆祝下。
我说： 师父，这次你要仔细讲讲小柴胡汤，为啥连猫抓伤都能治。
师父说： 你有小柴胡证啊，用小柴胡汤自然有效的。
我说： 是恶心想吐么？
师父说： 是的，这是半夏证。呕而发热者，小柴胡颗粒主之。
我嘻嘻笑道： 我有呕但没有发烧啊？怎么就算对上条文了呢？
师父说： 你伤口发烫没？
我说： 伤口发烫也是发热？不一定非要发烧的？
师父说： 是的，这是黄芩证。
我说师父，你别突然就冒出来个黄芩证呀，和上次一样用方程组解一下呗。
师父说： 小柴胡汤柴胡黄芩半夏人参生姜大枣炙甘草，生姜大枣炙甘草上次说过了，柴胡黄芩半夏人参你分析分析能看出啥药证来？
我说： 33.太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。
172的后半段，，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。
这次我有呕，小柴胡也有半夏，所以半夏证是呕。
师父说： 嗯，还有么？
我说： 其它不知道了。
师父说： 我们来解方程组，方程96和方程147。
我说： 96.伤寒五六日，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸小便不利，或不渴身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
147.伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，柴胡桂枝干姜汤主之。
师父说： 把小柴胡的或条文去掉，和柴胡桂枝干姜比较。同时比较相同的条文和相同的药。
我说： 都有柴胡黄芩炙甘草，都有胸胁满，往来寒热，都有心烦，都有姜。
师父说： 嗯，把共有的去掉后，看看哪些条文和药96有但是147没有。
我说： 少了半夏人参大枣，少了喜呕和默默不欲饮食。
师父说： 去掉大枣可能和小便不利有关的，不去讨论，喜呕是半夏证，剩下来就是默默不欲饮食了。
我说： 默默不欲饮食，就是不爱吃东西呗。除去大枣和半夏，就剩下人参了，难道人参证是不想吃东西？
师父说： 很好，但还要再仔细点，饮食要分开看，默默不欲饮食分成不欲饮和不欲食。
我说： 伤寒论有那么精确到字么？
师父说： 有的，当时字是刻在竹简上的，所以刻的时候有时间和成本去反复斟酌。
我说： 不欲饮和不欲食到底哪个是人参证呢？还是都不是。
师父说： 我们在96和147基础上再引入一个方程，41条。
我说： 41.伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴，小青龙汤主之。
师父说： 你注意到不渴没，和不欲饮遥相呼应的。
我说： 小青龙和小柴胡都不喝水，两个方子共同有的药是半夏甘草姜，所以不喝水是半夏证。
师父说： 正解。你背的是康平本原文，41条还有一句注，在宋本里是正文。
我说： 这个我知道，服汤已，渴者，此寒去欲解也。
师父说： 意思就是本来不口渴的，喝了药口渴了，病就要好了。寒去两个字是纯粹臆想。前一阵治一个咳嗽的，发现不爱喝水，用了半夏厚朴汤，喝了好多水，咳嗽就好了。
我说： 啊，我知道了。怪不得被郭靖抓伤喝了小柴胡颗粒后第二天。我喝了那么多水，原来是半夏的作用。看来不仅是小青龙，带半夏的方子都可以的。
师父说： 嗯，最后的不欲食的确是人参证，仲景的人参都是党参。至于人参证的其它证据，等讲到口渴时候再说。
这时候我们点的拉面上来了。
我说： 师父，你喜欢吃拉面不？
师父说： 喜欢啊，和府捞面和以前的味千拉面，都喜欢啊。有篇短篇小说，一碗阳春面，看过没？
我说： 看过啊，课本里的，老板给母子偷偷加了量，还不敢多加。
师父说： 翻译的很烂，我是想不明白过年吃一碗软踏踏的阳春面有啥好满足的，即使生活艰辛，哪怕一碗白米饭加一勺猪油都能吃的比一碗阳春面香甜啊。后来才知道是翻译的问题。
我说： 翻译有啥问题？
师父说： 原文标题是一碗清汤荞麦面，被翻译者自作聪明的修改了。
我说： 哦，果然不一样了。
师父说： 是啊，如果不随意改，我们吃荞麦面的时候还能多份嚼头。
我说： 我也想吃一碗清汤荞麦面。
师父说： 没浇头，吃得下？
我说： 吃得下啊，听师父讲伤寒论可以当浇头。
师父说： 那我也要一碗，听你拍马屁也能当浇头。刚才伤寒论讲到哪里了？
我说： 接下来是柴胡和黄芩。
师父说： 333条有，反与黄芩汤撤其热，说明黄芩很可能有去热的功效，那么黄芩去的是什么热呢？
我说： 去的是什么热呢？
师父说： 金匮要略妇人产后有云，四肢苦烦热，头痛者，小柴胡汤主之。头不痛但烦者，千金三物黄芩汤主之。两个方都有黄芩，都治四肢苦烦热。
我说： 嗯，黄芩很有可能是去四肢热。
师父说： 好，现在关键来了。伤寒论里柴胡常常和黄芩配伍是吧？
我说： 是啊，我都以为黄芩是柴胡伴侣了。
师父说： 有没有柴胡不和黄芩配合的方子？有柴胡但没有黄芩？
我说： 我想想哦，小柴胡，大柴胡，柴胡桂枝，柴胡桂枝干姜，柴胡加龙骨牡蛎，都有黄芩哎。
师父说： 再想想。
我想了想说： 找到了，四逆散，柴胡炙甘草赤芍枳实，四逆散没有黄芩。
师父说： 很好，你再想想为啥四逆散没有黄芩呢？
我说： 为啥啊？不知道。
师父说： 从刚才推测出的黄芩作用，再想想。
我边低头吃面边想，黄芩去热，去四肢烦热，为什么四逆散里没黄芩？去四肢热，四逆散。
突然脑中灵光一现，脱口而出道： 我知道了！
嘴里正好喝了一口汤，呛得咳嗽起来。
师父微笑说： 想到什么了？慢慢说。还敢把听我讲伤寒论当浇头么？
我说： 浇头辣点更下饭。因为四逆散治的就是手脚冷的人，黄芩作用是去掉手脚的热，当然不能用黄芩。
师父说： 很好，就四逆散不用黄芩就能说明黄芩证是手足热。其它医家无法解释是四逆散哪个药治的手足冷，恰恰是因为不用药才治的手足冷，这是药方的留白。
我说： 原来方程还可以这么解。
师父说： 仲景组方严谨，经方千锤百炼，绝对不能加减，从不用什么药是能看出方证的。
我说： 嗯。
师父说： 麻黄汤和大青龙条文没有胸闷，但是可以有胸闷，甚至大青龙必有胸闷，知道为啥么？
我说： 没有芍药。
师父说： 是的。有桂枝无芍药就能有胸闷。
我说： 那么柴胡桂枝干姜汤和柴胡加龙骨牡蛎汤可以有胸闷，但是柴胡桂枝汤不行。
师父说： 对，柴胡加龙骨牡蛎有胸满烦惊。
我说： 对哦，条纹里写出来了。
师父说： 除了手足热，黄芩还有其它证，我们继续解方程组，34条。
我说： 34.太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。
师父说： 葛根黄芩黄连能治喘，胡老喜欢用大柴胡治腹满而喘，所以推测黄芩治喘。
我说： 师父，你引入了伤寒论以外的方程约束。
师父说： 读伤寒论要从伤寒论里找方程，也要从病人和医案中找方程。只看伤寒论是解不出来所有药证的。
我说： 哦，手足热和喘在96条里没有体现。
师父说： 心烦和黄芩关系密切，但条文里的心烦是否就是现在我们理解的心烦，不好说。
我说： 剩下来的往来寒热，胸胁苦满，就是柴胡证咯？
师父说： 柴胡黄芩的往来寒热和小发汗的如疟者一日再发，很难区分，所以柴胡证只能从胸胁苦满入手了。
我说： 那么胸胁苦满是啥意思呢？
师父说： 胸胁苦满分成两个部分，一个是胸满，就是胸闷，另一个是胁下满，就是两侧肋下胀满不舒服。
我说： 胸闷，不是桂枝证么？
师父说： 胸闷主要考虑桂枝，但当桂枝无法使用时候，柴胡也行。胡老大柴胡治腹满而喘是有胸闷的。
我说： 有胸闷还用芍药？
师父说： 可以用啊，只有在用桂枝治胸闷时候才不能有芍药。
我说： 有点绕，胸闷有桂枝不能有芍药。
师父说： 嗯，一个病人，胸闷，恶心，胃口差，有点发烧。
我说： 小柴胡。
师父说： 对啊，但如果说胸闷是桂枝证，怎么加？
我说： 柴胡桂枝。
师父说： 柴胡桂枝有芍药，不行。
我说： 柴胡桂枝干姜。
师父说： 也不行。柴胡桂枝干姜条文有渴而不呕，所以有恶心的不用。
我说： 柴胡加龙骨牡蛎。
师父说： 这个可以，但是龙骨牡蛎浪费了。
我说： 最后用啥治疗的？
师父说： 就是小柴胡颗粒，喝了两包，胸闷恶心好转。这种情况用不上桂枝，胸闷是柴胡证。
我说： 我一开始说对了。
师父说： 还有，如果有明确的芍药证，必须用芍药，此时有胸闷就肯定不是桂枝，要用柴胡。
我说： 柴胡胸闷排在桂枝后面。
师父说： 柴胡证最主要还是胁下满。两侧肋骨下感觉到胀或者痛，如果没有感觉，可以用手按压，有压痛也是柴胡证。
我说： 按压两侧，只要有一侧不舒服就算柴胡证？
师父说： 是的。按压腹部寻找用药依据，叫做腹诊，日本人发展的非常好。
我说： 还有什么药需要腹诊啊？
师父说： 日本人的腹证是可以直接当方证用的，比较复杂。我教你个简单的，按痛可以认为是轻微的痛。
我说： 比如有个人没有腹痛，但是按压腹部会痛，那么就认为他有轻微的芍药证？
师父说： 是的。
我说： 师父，我知道大柴胡汤的方证了。
师父说： 说说看。
我说： 大柴胡有肋下按痛，腹部按痛，手足温热，喝水少，睡眠不好。
师父说： 大致如此，有柴胡证，腹部或者胃部不舒服都可以考虑大柴胡，枳实证现在尚且不确定。
我说： 师父，大柴胡里有要不要有大黄？伤寒论里没有，又说另一方有。
师父说： 不要大黄。理由有三条。
第一，大柴胡方后煮法，没有后下大黄，不符合大黄的一贯煮法，可见大柴胡不是遗漏了大黄，而是本来就没有。
第二，有了大黄，大柴胡只能治疗便秘的病人了，对腹泻的便溏的病人就不敢用大柴胡。但是这些人也会有大柴胡证。没有大黄的大柴胡也能通便。所以用大黄缩小了大柴胡的范围。
第三， 真的有腹痛腹胀厉害的，直接用承气汤就行，即使有柴胡证，急则治标，大柴胡有大黄则人人不去用大小承气汤了。
我说： 我知道了。
师父说： 来考你个容易被忽略的小方，黄芩汤怎么用？
我说： 黄芩汤组成是黄芩芍药炙甘草大枣，所以可以治手足热，腹痛的病人，加上172的条文，可以有下利。
师父说： 可以，另外补充一点，黄芩汤是可以退烧的，但不能怕冷。
我说： 葛根汤条文和黄芩汤好像啊，有啥区别？
32.太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。
172.太阳与少阳合病，下利者，可与黄芩汤。…
师父说： 首先，葛根汤解的表可以怕冷，也可以不怕冷。黄芩汤治的发烧，不能怕冷。
我说： 如果遇到个病人，发烧不怕冷，同时有下利，是葛根汤还是黄芩汤？
师父说： 嗯，其次，葛根汤下利没有腹痛，一天一次两次，可以称作便溏。黄芩汤的下利会有腹痛，一天可以多次。
我说： 为啥葛根汤的下利没有腹痛？黄芩汤却有？不都有二两芍药么？
师父说： 桂枝汤里芍药三两，尚且不治腹痛，何况葛根汤？黄芩汤里芍药二两，不受解表药的羁绊，所以有腹痛。
我说： 明白了。
师父说： 我们东汉末年有个医案，老太太大肠癌手术后三年，每天会拉三四次，第一次会腹痛。突然感冒了，胳膊酸痛，抬不起来，同时有点咽干，不怕冷。当时就在反复斟酌用葛根汤还是黄芩汤。
我说： 最后用了黄芩汤？
师父说： 因为有点咽干，最终选择黄芩汤，因为喝水少加了半夏生姜。
我说： 结果呢？
师父说： 喝一剂就好了，顺便每天拉三四次也解决了。
我说： 黄芩汤那么厉害？
师父说： 前两天有个小朋友，吃坏肚子，一天拉三次腹痛，给了黄芩汤一剂就好。
我说： 平时腹痛拉肚子就能用黄芩汤咯？不怕冷的话。
师父说： 还要鉴别桂枝加芍药汤和黄芩汤，279条。
我说： 279.本太阳病，医反下之，因而腹满实痛者，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。
师父说： 本来呢，我是通过怕冷汗出来区别的，
我说： 条文里没讲下利啊。
师父说： 医反下之，自然是有下利的。
我说： 这也算。
师父说： 有一次一个邻居跑来，前几天开始腹痛的，拉肚子，痛的怕冷汗出，去了医院，今天还是不断有腹痛，但是不会怕冷出汗了。
我说： 开始是桂枝加芍药汤，现在是黄芩汤？
师父说： 我当时也那么觉得，给了黄芩汤，一个小时后还是痛，给了桂枝加芍药，好了。
我说： 那不能简单根据怕冷出汗判断？
师父说： 是的，事后反复揣摩279条，理解了仲景实痛的含义，所谓实痛，不是拒按喜按，而是指时间长短，时间长的称为实痛，更长的是大实痛。
我说：比如痛半天就是实痛，痛一天是大实痛。
师父说： 黄芩汤的芍药只有二两，桂枝加芍药汤有六两，所以痛的时间长的黄芩汤解决不了。
我说： 如果整天痛还有下利，也能用大黄么？
师父说： 可以啊。
结账出来后，我说： 今天学到不少呢，就是在吃饭的时候总说拉肚子，怪怪的。
师父说： 是你要来吃拉面的呀，拉面么，自然要拉的。
我说： 师父，太恶心了。
师父说： 你按健康标准来，看看今天填了多少坑。
我说： 不想喝水半夏，手足热黄芩，胃口差党参，党参坑没填。
师父说： 很好，下次就来填这个了。
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