⊙作者 / 赵浩天⊙单位 / 河北省人民医院超声科前 言常规胸骨旁短轴可见左心室呈「 正圆形 」，右心室呈「 新月形 」。而有些时候可见右室增大、左室受压，左室短轴呈「 D 字征 」。「 D 字征 」对临床疾病有怎样的诊断价值呢？「 舒张期 D 字征 」和「 收缩期 D 字征 」又有什么不同呢？今天，我们一起来了解「 D 字征 」的产生机理和临床意义。一、「 D 字征 」与右心室生理学 右心室的前负荷，即通过上、下腔静脉接受全身血液的回流；右心室的后负荷，即将血液排入肺动脉所受到的阻力。右心室与左心室的肌纤维形态和结构不同，左心室壁较厚，其环形向心收缩运动提供了较强的收缩力，可耐受来自前、后负荷的增加。而壁薄的右心室和肺循环却是低压器官，肺血管阻力约是主动脉阻力的 1/10 ，右心室仅仅能提供约 25mmHg 的压力。但右心室的优势在于顺应性，能接受较多的容量负荷。右心室结构的薄弱，决定了它功能上的「 脆弱 」（见图 1 ）。
图 1 左、右心室结构和功能对比图片来源：作者提供二、「 收缩期 D 字征 」和「 舒张期 D 字征 」的超声表现 在发现室间隔矛盾运动后，我们可以暂停回放一段视频，慢速播放，仔细观察「 D 字征 」出现的时机（见图 2 ）。
图 2 收缩期 D 字征（左）和舒张期 D 字征（右）如果「 D 字征 」出现在收缩期（或收缩期更显著），提示右心室后负荷（也叫压力负荷，即肺动脉压力）增高，即肺动脉高压。如果「 D 字征 」出现在舒张期（或舒张期更显著），提示右心室前负荷（也叫容量负荷，即回心血量）增高，即循环回心血量超过了心泵代偿能力。视频 1 收缩期 D 字征视频来源：作者提供如视频 1 所示，「 D 字征 」在收缩期更明显，提示右心室的压力过负荷，其原理是：正常收缩期，右心室向肺动脉射血。当肺动脉高压时，右心室收缩力无法抗衡高阻力的肺动脉，导致右心室收缩末期容积较大（排不出去多少血）。因此右心室于收缩期挤压室间隔，产生「 收缩期 D 字征 」。视频 2 舒张期 D 字征视频来源：作者提供如视频 2 所示，「 D 字征 」在舒张期更明显，提示右心室的容量过负荷，其原理是：正常舒张期，右心室接受回心血量。当容量过负荷（即回心血量增加）时，右心室于舒张期接受更多的液体，导致右心室舒张末期容积较大（接受了太多血液灌进来）。因此右心室于舒张期挤压室间隔，产生「 舒张期 D 字征 」。我们鉴别「 D 字征 」时期，是为了精准探究右心功能失代偿的原因。「收缩期 D 字征 」，则联合心肺超声去寻找肺心病原因，如肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、COPD、肺实变等；「 舒张期 D 字征 」，则探查下腔静脉，评估容量负荷。四、「 D 字征 」的定量诊断 评估「 D 字征 」严重与否，有一个量化指标，叫室间隔偏心指数（eccentricity index，EI）。计算公式：EI=左室长径/左室短径（见图 3 ）。
图 3 室间隔偏心指数的测量EI 范围：1.1~1.4 提示右心室轻度增大；1.5~1.8 提示右心室中度扩张；＞1.8 提示右心室重度扩张。五、 「 D 字征 」 的报告书写及实用价值 笔者所在单位在遇到急性呼吸困难或急性循环衰竭（休克）患者时，常使用联合心肺超声诊断。目前已应用近 500 例，为临床提供了及时且准确的诊断价值。当遇到典型「 D 字征 」患者时，根据实际情况记录在报告中。描述部分二维：右心室比例增大，左室受压，呈「 D 字征 」。室壁阶段运动：室间隔于收缩期（或舒张期）偏向左室。报告部分室间隔矛盾运动（左室短轴呈「 收缩期 D 字征 」提示右心室压力负荷增高）；室间隔矛盾运动（左室短轴呈「 舒张期 D 字征 」提示右心室容量负荷增高）。如果没有太大把握，可以将结果口头交代给管床医师，提醒对方注意右心功能已经处于失代偿状态。毕竟，临床医学发展至今，右心功能的重要性已经可比肩左心功能。而超声心动图是评估右心功能最好的工具。参考文献：[1] Vieillard-Baron A. Assessment of right ventricular function[J]. Curt Opin Crit Care, 2009, 15(3):254-260.[2] Piazza G, Goldhaber SZ. The acutely decompensated right ventricle：pathways for diagnosis and management[J]. Chest,2005,128(3):1836-1852.[3] Jardin F. Ventricular interdependence: how does it impact on hemodynamic evaluation in clinical practice? [J]. Intensive Care Med, 2003, 29(3): 361-363.[4] Ventetuolo CE, Klinger JR. Management of acute right ventricular failure in the intensive care unit[J]. Ann Am ThoracSoc, 2014. 11(5): 811-822.[5] Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography Endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology，and the Canadian Society of Echocardiography[J]. J Am Soc Echocardiog, 2010, 23(7):685-713
