左室短轴「 D 字征 」的前因后果

作者 / 赵浩天
单位 / 河北省人民医院超声科
前  言
常规胸骨旁短轴可见左心室呈「 正圆形 」,右心室呈「 新月形 」。而有些时候可见右室增大、左室受压,左室短轴呈「 D 字征 」。
「 D 字征 」对临床疾病有怎样的诊断价值呢?
「 舒张期 D 字征 」和「 收缩期 D 字征 」又有什么不同呢?
今天,我们一起来了解「 D 字征 」的产生机理和临床意义。
一、「 D 字征 」与右心室生理学

右心室的前负荷,即通过上、下腔静脉接受全身血液的回流;右心室的后负荷,即将血液排入肺动脉所受到的阻力。
右心室与左心室的肌纤维形态和结构不同,左心室壁较厚,其环形向心收缩运动提供了较强的收缩力,可耐受来自前、后负荷的增加。
而壁薄的右心室和肺循环却是低压器官,肺血管阻力约是主动脉阻力的 1/10 ,右心室仅仅能提供约 25mmHg 的压力。
但右心室的优势在于顺应性,能接受较多的容量负荷。
右心室结构的薄弱,决定了它功能上的「 脆弱 」(见图 1 )。
图 1 左、右心室结构和功能对比
图片来源:作者提供
二、「 收缩期 D 字征 」和「 舒张期 D 字征 」的超声表现

在发现室间隔矛盾运动后,我们可以暂停回放一段视频,慢速播放,仔细观察「 D 字征 」出现的时机(见图 2 )。
图 2  收缩期 D 字征(左)和舒张期 D 字征(右)
如果「 D 字征 」出现在收缩期(或收缩期更显著),提示右心室后负荷(也叫压力负荷,即肺动脉压力)增高,即肺动脉高压。
如果「 D 字征 」出现在舒张期(或舒张期更显著),提示右心室前负荷(也叫容量负荷,即回心血量)增高,即循环回心血量超过了心泵代偿能力。
视频 1  收缩期 D 字征
视频来源:作者提供
如视频 1 所示,「 D 字征 」在收缩期更明显,提示右心室的压力过负荷,其原理是:
正常收缩期,右心室向肺动脉射血。
当肺动脉高压时,右心室收缩力无法抗衡高阻力的肺动脉,导致右心室收缩末期容积较大(排不出去多少血)。
因此右心室于收缩期挤压室间隔,产生「 收缩期 D 字征 」。
视频 2  舒张期 D 字征
视频来源:作者提供
如视频 2 所示,「 D 字征 」在舒张期更明显,提示右心室的容量过负荷,其原理是:
正常舒张期,右心室接受回心血量。
当容量过负荷(即回心血量增加)时,右心室于舒张期接受更多的液体,导致右心室舒张末期容积较大(接受了太多血液灌进来)。
因此右心室于舒张期挤压室间隔,产生「 舒张期 D 字征 」。
我们鉴别「 D 字征 」时期,是为了精准探究右心功能失代偿的原因。
「收缩期 D 字征 」,则联合心肺超声去寻找肺心病原因,如肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、COPD、肺实变等;「 舒张期 D 字征 」,则探查下腔静脉,评估容量负荷。
四、「 D 字征 」的定量诊断

评估「 D 字征 」严重与否,有一个量化指标,叫室间隔偏心指数(eccentricity index,EI)。
计算公式:EI=左室长径/左室短径(见图 3 )。
图 3 室间隔偏心指数的测量
EI 范围:1.1~1.4 提示右心室轻度增大;1.5~1.8 提示右心室中度扩张;>1.8 提示右心室重度扩张。
五、 「 D 字征 」 的报告书写及实用价值

笔者所在单位在遇到急性呼吸困难或急性循环衰竭(休克)患者时,常使用联合心肺超声诊断。
目前已应用近 500 例,为临床提供了及时且准确的诊断价值。
当遇到典型「 D 字征 」患者时,根据实际情况记录在报告中。
描述部分
二维:右心室比例增大,左室受压,呈「 D 字征 」。
室壁阶段运动:室间隔于收缩期(或舒张期)偏向左室。
报告部分
室间隔矛盾运动(左室短轴呈「 收缩期 D 字征 」提示右心室压力负荷增高);
室间隔矛盾运动(左室短轴呈「 舒张期 D 字征 」提示右心室容量负荷增高)。
如果没有太大把握,可以将结果口头交代给管床医师,提醒对方注意右心功能已经处于失代偿状态。
毕竟,临床医学发展至今,右心功能的重要性已经可比肩左心功能。而超声心动图是评估右心功能最好的工具。
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策划 / 苏姗

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