【渡过 · 医生专栏】姜玮谈电休克治疗

【编者按】北京安定医院主任医师姜玮从事精神科临床诊疗多年，专长于无抽搐电休克治疗。上个世纪90年代，他就使用传统电休克疗法；2002年进修麻醉及无抽搐电休克治疗，并于2004年在国内率先使用。2006年，北京安定医院成立无抽搐电痉挛治疗中心，姜玮即担任主任至今。10多年来，他经手过数万例电休克治疗，积累了丰富的临床经验。近日，围绕患者和家属关心的电休克治疗问题，渡过采访了姜玮医生。以下是采访实录。

一、什么样的情况适合做电休克治疗？

渡过：什么叫无抽搐电休克疗法？其发展历程是怎样的？

姜玮：无抽搐电休克疗法（MECT）是精神障碍的一种非药物治疗方法。简单地说，其过程就是利用短暂适量的电流刺激大脑，引起患者大脑皮层广泛脑电发放，产生一次癫痫发作，改变大脑内的神经递质代谢，使精神症状减轻甚至消失，从而达到治疗精神障碍的一种方法。

具体操作时，因在通电治疗前先作静脉麻醉，并注射适量肌肉松弛剂，使患者无明显四肢抽搐发作，故称无抽搐电痉挛治疗。

很多人不熟悉电休克疗法。其实电疗的历史比药物治疗要早很多。上个世纪50年代才研制出第一代精神疾病用药，而早在1938年就有了电疗，此前精神患者没有有效的治疗方法。因此，电疗的出现是精神科治疗史上一次质的飞跃。

几十年来，此项技术也在不断改进。上个世纪90年代，中国也逐渐引进无抽搐电休克治疗技术，2000年后全面推广。

与传统电休克相比，无抽的安全性明显提高，避免了骨折、脱臼等并发症，对心血管系统的影响也显著减轻。由于用了麻醉剂及肌松剂，治疗过程没有明显抽搐，患者只感受到像睡了一小觉，即消除了恐惧感，又使得治疗全程充满了人文主义的关怀。目前，在中国，无抽搐电休克治疗已经全面替代了传统电休克治疗。

渡过：电休克疗法的适应症有哪些？什么样的患者、什么样的病情适合无抽搐电休克疗法？

姜玮：伴有精神病性症状或者自杀观念的抑郁症是首选。

我们都知道，抗抑郁药物有一个缺点是起效比较慢，至少要一到两周，往往要三到四周甚至更长。对于抑郁症患者来说，很多情况下时间就是生命。

相比于药物治疗，电疗的一个好处是起效比较快。一般做三四次，有些很典型的抑郁症患者就能有质的变化，从满面愁容就能露出笑脸来，悲观想死的想法基本上就会消失。一般说来，大约80%的病人可能见到一定的效果。

我们还知道，抑郁症对人有三个方面的抑制：一是思维的抑制，脑子变慢了；二是情绪的抑制，觉得活着没意思；三是行为的抑制，做事缺乏动力。

抗抑郁药物对抑郁的改善有一个过程：首先改善行为的抑制，情绪的显著改善滞后。这就带来一个问题：患者行动力改善了，但情绪没有得到显著改善，还有悲观想法，此时自杀行为的风险可能会增加。也就是说，患者服用抗抑郁药1-2周时自杀风险可能会增加。

与此相比，电疗对思维抑制、情感抑制以及行为抑制的改善是均衡的，起效快于药物，大约治疗3-4次对典型抑郁症就会有一定效果，因此能够迅速遏制患者的自杀观念。

渡过：看起来降低自杀风险是电疗的一大优势。其他还有哪些情况适合电疗？

姜玮：其次，电疗对兴奋、躁动、违拗、木僵、拒食、拒药等这类患者的效果也非常好。电疗的特点是，既能把情绪往上提，也能把躁狂情绪往下降，两个极端用起来都比较好，相当于情感稳定剂的作用，这也是电疗的优势。

第三类就是药物治疗效果不明显、对药物不能耐受或不适于药物治疗者。比如孕妇和备孕的妇女也可以选择电疗。

第四类是难治性精神疾病患者；第五类是靠药物维持效果较差的患者，可以选择电疗维持。比如说三四周左右做一次电疗。

总之，电疗在精神科是应用最广的一项治疗。可以根据患者的症状来考虑是否选择电疗。

渡过：哪些疾病或症状用电疗效果最好？比如，以抑郁症、双相、焦虑症、强迫症、精神分裂症、人格障碍来比较。

姜玮：电疗对精神病性症状，如幻觉、妄想改善不好，有效率大约在50%－60%；对行为障碍的有效率是70%－80%；对情绪障碍有效率最高，能达到80%－90%。

电疗对焦虑的改善也较好。但对强迫、恶劣心境、人格障碍等效果不佳。因为这类患者的病情可能与其性格相关，不完全属于病理性的。

总之电休克治疗对病理性症状有效，对情绪、情感上的问题改善最佳。另外，也要看患者情绪障碍是原发还是继发。比如刚才提到的强迫症，它的焦虑症状属于继发症状，一般来说，电疗对继发症状的改善不如原发症状。

渡过：在药物治疗这一块，我们知道有“药源性转躁”一说，即抗抑郁用多了会刺激双相患者从抑郁转到躁狂。电疗会有这个问题吗？

姜玮：我们在治疗过程中也遇到过这种情况，一般是由于电疗的同时服用了较大剂量的抗抑郁药。其实双相患者更适合做电疗，不管他是躁狂发作还是抑郁发作，尤其是快速循环型及混合型的双相患者，电疗应该是首选。

二、如何对待电休克的副作用？

渡过：患者和家属对电休克疗法最大的恐惧是其副作用。这大概是受一些电影上有关电击的情节的影响。实事求是说，无抽搐电休克疗法有哪些副作用？严重吗？如何规避这些副作用？

姜玮：从生命安全角度上来讲，电休克疗法的安全性是非常高的。国际上文献报道，电疗的死亡率大概是五到八万分之一，相当于外科小手术和孕妇生小孩的死亡率。在全世界，接受过电休克疗法的患者，其最大年龄是103岁的，国内是93岁。我个人做过的患者最高龄是88岁。

传统电休克疗法会有一些并发症，比如治疗过程中患者的骨骼肌会强烈收缩，因而会造成骨折、脱臼等，另外血压也会剧烈波动。改用无抽搐电休克疗法后，这些问题也基本解决了。

目前最主要的副作用是对认知功能的影响，即确实在一定程度上会影响患者的认知功能，像记忆力、注意力以及执行功能等。

在临床上，反映记忆力减退是最多的，记忆力包括很多方面，比如近期记忆、远期记忆、瞬时记忆、顺行性遗忘、逆行性遗忘等等。

一般情况下，记忆力减退是在治疗4-5次以后出现，多数患者对治疗期间的一些事情忘记了，严重者连自己为什么来医院、谁送自己来的都记不清。也有人是忘记了电话号码、银行密码等，按理这些应该记得最深、最不容易忘掉的。

多数患者大概在一两个月，有的人两三个月慢慢慢慢就全都恢复了。国外文献报道，逆行性遗忘最长是三个月，顺行性遗忘最长是六个月。也就是说，这部分记忆尽管一时会有所缺失，但并不是被抹去了，只是一时想不起来，是记忆提取的问题，日后会慢慢恢复。

此外也有部分患者反映在电疗后出现理解力、综合分析判断能力等下降，具体下降到什么程度个体差异比较大，

电疗后会影响认知功能的哪些方面，目前的科学水平还无法预估，每个人出现的情况不同，影响的程度也是不同的。不仅有差的影响，有些方面也会有好的影响，比如说，有些患者在治疗后瞬时记忆是改善的。

疾病本身也会对认知功能有影响，病程越长影响越大，比如有些抑郁症患者情绪回复后，记忆力却在相当长的一段时间内恢复较差，有些患者不能恢复到病前水平，这些都是疾病对认知功能的影响。有些患者电疗后记忆力变差了，忘记了自己治疗前的实际情况，常常会把记忆力减退归罪于电疗的副作用。

不过无论如何，电疗对大脑认知功能的损害是可逆的，是可以恢复的。无论动物实验也好，还有各种各样的文献报道也好，我们可以负责任地说：电疗不会给患者的大脑造成不可逆的损伤。有人担心，电疗会把人给电傻了，这是不可能的。

渡过：为什么电疗会影响记忆力？怎么办？

姜玮：人脑是一个很复杂的系统，疾病的病因还不清楚，也就是说真正出现问题的功能区还没有找到。电疗就像药物治疗一样也有副作用，在治疗过程中，影响了有关情绪功能区的同时，也影响了有记忆有关的功能区。

由于科学水平的问题，目前我们只能通过调整参数如波宽、频率调整、电极安放位置等操作手段，来减少对认知功能的影响。将来随着科学的发展，对人脑有了更深入的了解，能够实现功能区的定位，通过精准的靶点定位治疗，也许会有质的变化。

三、电疗的原理和操作过程

渡过：电疗的原理是什么？

姜玮：电疗的真正原理目前还不清楚，处于假说阶段。通俗来讲，如果把人脑比喻成电脑，电疗就好比重启，电脑系统乱了，重新启动，就可能恢复到一个好的状态。

具体地说，就是通过短暂适量的电流刺激大脑，人为引发癫痫发作，使大脑皮层的广泛放电。在这个过程中神经递质浓度发生变化，从而产生一系列改变，相当于电脑重启一样。

当然这“重启”只是一个比喻，为的是容易理解。实际操作不是那么粗暴，而是非常精细。

渡过：电疗的过程大概是怎样的？患者需要注意什么？

姜玮：首先要根据患者的病情，确定其是否需要做电休克治疗，如果需要，我们会对患者进行一系列的系统评估，包括病史、体格检查、辅助检查以及药物治疗剂量等等，只有上述评估符合要求才能最终决定是否可以实施电休克治疗。

多数患者一般在上午治疗，需术前4到6小时禁食禁水。治疗前还要经过护士以及医生的严格核对，如姓名、性别、年龄、义齿等等，同时连接好心电、血压、血氧和脑电等连线并监测，护士开通静脉通道后给予麻醉药、肌松药，等患者的肌肉完全松弛后，安装好电极，给予适量的短于8秒的电刺激，患者会有一个癫痫发作，由于使用了肌松剂，所以不会出现明显的抽搐，仅仅能够观察到患者面部、手指和足趾等轻微抽动。

此外还能够看到竖毛肌的收缩，也就是老百姓所说的鸡皮疙瘩。这期间麻醉医生会通过麻醉机给患者供氧，所有医护人员都会处于应急状态，严密观察患者的生命体征，以保证患者生命安全。

治疗后的15－20多分钟，多数患者的意识慢慢恢复，能够进行简单交流。年龄大的患者醒复时间要稍长，大约20-30分钟，此外由于老年患者器官的老化，对应激反应的能力也会下降，例如血压的波动会明显加剧，所以老年患者会承担更大的风险。

患者意识恢复后还要继续观察15到30分钟左右，待患者生命体征完全平稳后才能够离开治疗室。一般来说，一个患者从治疗开始到恢复离开，大约是半小时到一个小时。

渡过：一位患者做电疗，一般要多少疗程？如何判断需要几个疗程？

姜玮：每个患者的治疗次数需要根据病情决定，一般情况下，急性期的治疗需要6到10次就够了。我们会根据患者症状的改善程度，决定患者是否继续治疗。

渡过：现在电疗是否有一个国内标准化的流程？不同的医生操作起来，其水平高低表现在哪些方面？

姜玮：主要是对患者个性化的把握，包括电量的选择、精准的电极安放位置、治疗频率以及治疗次数等等。

就拿电量来说，电量是由刺激波宽、刺激频率、电流强度以及刺激时间共同合成的一个参数。我们在选择电量时，首先要从安全性角度考虑，不同躯体状况、不同年龄的患者我们会选择不同的刺激时间和刺激波宽。其次我们再从疗效的角度，不同疾病种类我们会选择不同的首次电量。最后我们还要从副反应的角度，选择不同的治疗频率，不同的治疗次数等。

电量相当于药的剂量，不同的患者需要不同的电量。如果电量低了，达不到应有的效果，超过了患者需要的电量，就会增加副作用。

四、电疗需要结合药物治疗和心理治疗

渡过：有人说电疗并不能治病，只是改变了大脑的状况，接下来药物治疗得跟上才行。这个观点对吗？电疗能否单独起效果？其效果能否持续？是否需要药物治疗和心理治疗来配合？如何配合？

姜玮：电疗的优势是起效快，所以在临床上主要用于急性期的治疗。即通过电疗迅速控制患者的危险症状，比如说自杀观念、兴奋躁动等，使患者尽早摆脱危险。

电疗之后，需要继续药物治疗维持。精神科的很多疾病就像血压高一样，临床上仅仅是对症治疗，并没有消除病因，所以电疗后需要继续药物维持治疗。

其次，对于药物治疗效果不好、药物副反应不能耐受等患者，需要结合电疗维持治疗。一般情况下是一周到一个月一次的频率。电疗与药物相比终究不太方便。

电疗仅仅是控制急性期症状，精神疾病的治疗是综合性治疗，后期的药物治疗以及心理治疗是必不可少的。

姜玮接受采访后，与渡过创始人张进合影。

（配图：北京尚善公益基金会理事王馨）