让中医“如虎添翼”的思路——张锡纯体质观简介

体质因素在防病治病中的重要地位,向为历代医家所重视。近代名医张锡纯的体质观,得诸临床实践,语无虚发,蕴涵甚为丰富,颇有借鉴价值,兹简介如次:

体质与发病

人体之正气,即抗病能力,属于体质范畴,殆无疑义。《内经》“正气存内,邪不可干”;“邪之所凑,其气必虚”即从整体宏观上揭示了体质与发病的内在联系。

张锡纯则特别重视正气中的脾胃功能和元气两个方面。他说:“脾胃为后天之本,能资一身。脾胃健壮,多能消化饮食,则全身自然健壮,何曾见有多饮多食,而病劳瘵者哉?”“从来治腿疼背疼者,多责之风寒湿痹,或血瘀、气滞、痰涎凝滞……愚临证体验以来,知元气素盛之人,得此病者极少。”而致病因素虽相同,但发病之后,临床证候却各异者,亦体质因素使然也。此乃张氏着力阐发的重心。他说:“外感之着人,恒视人体之禀赋为转移,有如时气之流行,受病者或同室、同时,而病之偏凉、偏热,或迥有不同。盖人脏腑素有积热者,外感触动之则其热益甚;其素有积寒者,外感触动之则其寒益甚也。”如少阳病:“其人胆中素有积热,偶受外感,即可口苦、心烦、寒热往来”。“凡人得少阳病,其未病之先,肝胆恒有不舒,木病侮土,脾胃恒先受其扰。”桂枝汤证:“乃卫气虚弱,不能护卫其营分,外感之风直透卫而入营……推原其卫气不能护卫之故,实由于胸中大气之虚损。”又如温病:“大凡病温之人,多系内有蕴热。”伏气温病:“冬不藏精之人,必有阴虚,所生之热积于脏腑,而其为外感所拘束而发动,与内蕴实热者同也。”

从张锡纯关于体质与发病关系的大量论述中,不难概括出他所坚持的两个基本观点:一是发病与否决定于体质之强弱,二是证候特点决定于体质之类型。

体质与治疗

体质与治疗的内在联系,是辨证论治学说中不可分割的组成部分,应当引起医者足够的重视。张锡纯在这一领域积累了丰富的经验,颇能拓宽视野,启人心智。

1、体质强壮者,刚药易为功。

张氏“曾治一少年,项侧起一瘰疬,其大如茄。上连耳,下至缺盆。求医治疗,言服药百剂,亦不能保其必愈……然其人甚强壮,饮食甚多,俾于一日三餐之时,先用饭汤送服煅牡蛎细末七八钱,一月之间消无芥蒂。”

又曾治一青年,热冲脑部,头巅有似肿胀,时作眩晕,医治年余无效。“其脉洪滑,饮食照常,身体亦不软弱,”“俾日用生石膏细末四两,煮水当茶饮之。”共服六七斤,上冲之热即见轻。

2、体质虚弱者,外感亦可补。

如伤寒、温病邪气在表,或兼表者,皆宜汗解之。张氏体验,若“其人气体弱者,可用补气之药助之出汗”(如麻黄汤加黄芪);“阴分虚损者,可用滋阴之药助之出汗”(如麻黄汤加山药、北沙参);“阳分阴分俱虚,又宜并补其阴阳助之出汗。”

凡遇当用小青龙汤而脉稍弱,服后即以补药继之,或加人参于汤中。又如“其人真阴太亏,不能支持外感之热者,于治寒温药中,放胆加熟地以滋真阴,恒能挽回人命于顷刻。”

3、体质见差异,方药须权变。

张氏强调:“人之禀赋随天地之气化为转移,古今之气化或有不同,则今人与古人之禀赋,其强弱厚薄偏阴偏阳之际不无差池,是以古方用于今日,正不妨因时制宜而为之变通加减也。”

如大承气汤泻热通腑,仲景明言其脉迟。张氏认为:“此乃病者身体素壮,阴分犹充足之脉”,“今之大承气汤如此脉象者实不多见”。倘其脉不迟而数,或热实脉虚者,便须斟酌。如仿调胃承气汤之义,不用枳实、厚朴,“外加生赭石细末五六钱,其攻下之力不减大承气汤原方,而较诸原方用之实为稳妥也。”

又如张氏自拟“醴泉饮”治虚劳发热,或喘或嗽,脉数而弱者,“若其人胸中素觉短气,或大便易滑泻者。又当预防其大气下陷,用醴泉饮时,宜减赭石、牛蒡子;并一切苏子、蒌仁、紫菀、杏仁,治咳喘套药皆不宜用。”

再如张氏治疟疾,虽以柴胡为主药,但又详辨阴虚、燥热、气虚等不同体质类型。“是以愚治疟疾有重用生地、熟地治愈者;有重用生石膏、知母治愈者;又有重用参、芪治愈者。”

治水肿,亦不可不辨体质,而袭用利水消肿方药。“若其人平素阴虚,以致小便不利,积成水肿者,宜重用熟地黄两半,与茅根同煎服。”

4、欲求病速已,务令脾胃健。

盖因“后天资生纳谷为宝,无论何病,凡服药后饮食渐增者易治,饮食渐减者难治。”

张氏治腿疼、腰疼、饮食减少者,用“振中汤”。方中“重用白术以健补脾胃,脾胃健则气化自能旁达。”

治崩漏:“一妇人因行经下血不止,服药旬余无效,势极危殆……知其脾胃虚甚……遂于治下血药中加白术一两,生鸡内金一两,服一剂血即止。”

对疮疡破后不能化腐生肌者,不可不辨体质而贸然投以八珍、十全大补汤,“此等药若遇阳分素虚之人服之犹可,若非阴分素虚或兼有虚热者,连服数剂有不满闷烦热,饮食顿减者乎……而治疮疡者,欲使肌肉速生,先令饮食顿减,斯犹欲树之茂而先戕其根也。”

滥用温补,贻害如斯,但若反其道而行之,“开破与寒凉并用,虽脾胃坚壮者,亦断不能久服,此其殆害尤甚也。”

5、脏腑一整体,攻补贵相宜。

对此,张氏有一段鞭辟入里的论述:“人之脏腑,一气贯通,若营垒连络,互为犄角。一处受攻,则他处可为之救应。故用药攻病,宜确审病根结聚之处,用对证之药一二味,专攻其处。即其处气血偶有伤损,他脏腑气血犹可为之输将贯注,亦犹相连营垒之相救应也。又加补药以为之佐使,是以邪去正气无伤损。”

如张氏用“理冲汤”治妇女经闭,或产后恶露不尽,结为癥瘕者,方中“用三棱、莪术以消冲中瘀血,而即用参、芪诸药以保护气血,则瘀血去而气血不至伤损。且参、芪能补气,得三棱、莪术以流通之,则补而不滞,而元气愈旺。元气既旺,愈能鼓舞三棱、莪术之力以消癥瘕……”不晓此中三昧者,“唯是混开混破……服之令人脏腑之气皆乱。”

综观张氏之论治诸多疾病,无不是在辨证准确且研精覃思脏腑整体自稳调节功能的基础上,轻车熟路地遣选精专效宏,攻补相宜之方药而奏厥功的。这是张氏体质治疗经验的精华部分,空谷足音,值得我们深长思之!

作者/余国俊

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