「知识」灭鼠剂中毒第二期 王钧

大家好，我是山西省中西医结合医院肾病一科王大夫，今天是讲解第二期，上期我们讲了灭鼠剂的种类，急诊遇到可疑患者通过有无以上症状进行初步判断方法，那么我接下来讲所有接触未知灭鼠剂的无症状患者都需要以下检查：

●12导联心电图和持续监测

●胸部和腹部平片

●全血细胞计数

●凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值(INR)，以及部分凝血活酶时间(PTT)

●血糖

●血清电解质

●静脉或动脉血气

●血清钙和磷

●血尿素氮(BUN)和血清肌酐

●肝酶[丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)]和胆红素

初步看了下至少10项内容，如果是有症状的患者应该针对症状进行相应的增加检查内容。

大家注意了，划重点了！异常结果对应的灭鼠剂如下：

●心电图QTc间期延长–砷、白(黄)磷、SMFA或氟乙酰胺

●低钙血症–白(黄)磷、SMFA或氟乙酰胺

●乳酸酸中毒–SMFA或氟乙酰胺

●高磷血症–白(黄)磷

●低钾血症–磷化锌或磷化铝或碳酸钡

●腹部X线摄影有不透射线的物质–砷、铊或碳酸钡

●肝酶、血尿素氮或肌酐升高–铊、白(黄)磷、砷、磷化锌或磷化铝

●高血糖伴酮症酸中毒–灭鼠优

●PT和INR升高–抗凝剂

辅助检查异常的患者都应该入院观察，并给予针对进展性毒性的支持治疗。可能还需特定治疗。无症状并且辅助检查正常的患者需要住院观察24小时以排除SMFA或氟乙酰胺中毒。

此外，所有无症状的患者都应在中毒后约48小时检测PT、INR和PTT，以识别抗凝血灭鼠剂中毒。

我查阅了一下国内常见的灭鼠剂，如下图，那么对于咱们买不到的灭鼠剂就略过了，避免码字的嫌疑，如果您非要买进口的灭鼠剂用，那么请自行咨询生产国的专家们。

一、磷化锌和磷化铝

— 磷化锌和磷化铝等金属磷化物是低成本的剧毒灭鼠剂，常为粉末、小丸或片剂。全世界都在谷物的运输和存储中使用金属磷化物来防止啮齿类动物和其他害虫。磷化物摄入后由胃酸转化成主要毒性物质：磷化氢气体[。随后磷化氢气体通过胃肠道吸收进入血液。

在粮仓和其他农业场所中，施药谷物释放的磷化氢气体可通过吸入和皮肤接触导致中毒。

人们已提出了几种毒理机制，包括抑制氧化磷酸化、产生自由基并促进脂质过氧化反应，以及胆碱酯酶抑制，但它们都不能完全解释中毒的临床特点。

无论治疗与否，严重金属磷化物中毒的患者都常在第1日里迅速死亡。死因通常是心律失常、难治性休克和心力衰竭。

●临床表现及诊断–磷化物中毒发生迅速，通常在暴露后30分钟内出现。摄入磷化锌的临床表现包括：

·胃肠道刺激，表现为恶心、呕吐、呕血、胸骨后疼痛及腹痛

·直接心脏毒性引起的休克伴顽固性低血压

·心律失常，包括心动过缓、室上性心动过速、心房颤动、心房扑动以及室性心律失常

·出血性肺水肿伴呼吸过速、咳嗽、急性呼吸窘迫综合征以及呼吸衰竭·不

太常见的特征包括肝毒性、血管内溶血伴高铁血红蛋白血症和/或肾衰竭

磷化物中毒通过病史和典型临床体征诊断。暴露患者也可能出现低钾血症和乳酸水平升高，但它们没有诊断意义。

病例报告表明，射线不能透过磷化锌，腹部X线检查阳性结果有助于确诊以及支持特定的治疗。

●处理–磷化物摄入后的主要疗法是支持治疗，包括：

·根据需要提供辅助供氧和通气支持，并根据呼吸受损程度调整。可采用标准方式进行气管插管。

·液体复苏，快速输注等渗生理盐水，以补偿严重的体液丢失并治疗低血容量性休克。

·根据需要治疗低血糖以及纠正低钾血症和低镁血症。·等渗液体复苏治疗无效时，按需使用血管活性药物来治疗心源性休克。

·根据高级心脏生命支持和儿科生命支持指南的2015年儿童心脏骤停处理流程来治疗心室和心房心律失常。

·镁输注–病例系列研究已经证实部分金属磷化物中毒的患者会发生低镁血症。所有金属磷化物中毒患者的低镁血症都应予以纠正。

·其他治疗–个别病例报告将N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine,NAC)用作抗氧化剂，将抗心绞痛药物曲美他嗪用于维持氧化磷酸化作用。但还需进一步的研究来确定它们在磷化物中毒治疗中的作用。

二、四亚甲基二砜四胺( TETS，毒鼠强) — 划重点了！在中国是最常见的致命性灭鼠剂中毒原因。

哺乳动物的半数致死剂量(LD50)为0.1-0.3mg/kg。

仅7mg(或极少量摄入)可能就会对人类产生致死作用。大多数中毒原因是故意投毒。毒鼠强类似于印防己毒素，是一种不可逆的GABA受体拮抗剂。

●临床表现–中毒的临床特点包括：呕吐、头痛、头晕、口周感觉异常、无力和嗜睡。重度中毒可引起心动过速、心悸、心律失常、难治性癫痫持续状态。

症状可在摄入后的10分钟内出现，或延迟到摄入后13小时发作。其他急性临床后遗症包括肝衰竭伴凝血病、横纹肌溶解伴急性肾损伤。

毒鼠强中毒患者的长期随访表明，患者可能发生慢性癫痫发作性疾病、认知功能障碍和皮质盲。

●处理–应按下列方法重点实施胃肠道去污染和控制癫痫发作：

·如果尚未发生自发性呕吐，那么摄入后1小时内就诊的患者应接受洗胃，并按需以气管内插管保护气道。

·所有摄入毒物后1个小时内就诊的患者都应给予活性炭，在咨询当地中毒控制中心或医学毒理学专家后，部分摄入1小时以上才就诊的患者也可使用活性炭。对于神志改变或癫痫发作的患者，需要在经胃管给予活性炭前行气管插管来保护气道，以便安全给药。

·癫痫发作的处理包括苯二氮卓类药物的一线治疗。癫痫发作持续时应根据癫痫持续状态的推荐方案应用苯巴比妥，随后连续输注抗癫痫药物(如咪达唑仑，或在患者年龄超过两岁时予丙泊酚)。如果有摄入异烟肼的可能，则应给予大剂量吡哆醇；一项毒鼠强中毒动物模型研究发现，吡哆醇与螯合疗法联用时可显著降低死亡率。

·根据动物研究和人类的病例系列研究，有条件的话，快速给予2,3-二巯基-1-丙磺酸盐可能有益于难治性癫痫持续状态。没有关于儿童毒鼠强中毒的用药信息。

·有研究介绍了使用血液透析或活性炭血液灌流的体外去除法，但证据不足以证明它们能改善结局。

本期内容就讲到这里，谢谢大家收看，请期待下期内容。

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文章:山西省中西医结合医院肾病一科 王钧

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