肚子大如何减？有何危害？AHA科学声明
自20世纪80年代以来，全球多数国家的肥胖患病率都在上升。据全球疾病负担研究，全球有6亿人肥胖。全球39%至49%的人（28~35亿人）超重或肥胖。1980年至2015年，有73个国家肥胖患病率翻倍。
肥胖可导致血脂异常、2型糖尿病、高血压等，增加心血管病发病及死亡风险。2015年，高体重指数导致400万人死亡，超过三分之二由心血管病引起。
近日，美国心脏协会（AHA）发表肥胖与心血管病科学声明，指出肥胖是一种复杂的慢性病，而且是多因素的，生物学、环境、心理社会等多层次因素共同促成了肥胖。
声明指出，内脏脂肪过多是心血管不良预后的独立指标。肥胖导致心血管并发症，不仅与全身脂肪量有关，在很大程度上还取决于脂肪分布。
影像学研究表明，内脏肥胖患者中，最常见的是肝脏脂肪堆积，表现为非酒精性脂肪肝。
指南认为，以腰围为标志的腹型肥胖是心血管病的风险标志。
腰围超过身高一半，心血管病风险较高
对于肥胖的评估指标，虽然腰围是评估腹部肥胖的主要指标，但是考虑到体格大小，腰围/身高作为肥胖的指标，可能是一个更好的预测心血管疾病的指标。
PURE‐China研究组发现，如果身体“横着长”，腰围超过身高的一半，就有可能存在血脂异常和高血糖等代谢问题，心血管病风险也较高。
此外，腰臀比（WHR）已被证明独立于BMI预测心血管死亡率。通过腰围、WHR评估的肥胖已被证明是一种独立于体重指数的心血管疾病因素。
运动可减少内脏脂肪，即使体重无变化
体力活动，或结合饮食的体力活动干预，已被证明可减少内脏、心包脂肪和心外膜脂肪。
对不同年龄的男性和女性进行的随机研究发现，与非锻炼对照组相比，每周3~5次，持续12~52周的锻炼可以减少内脏脂肪。
即使没有体重减轻，运动也可以降低内脏脂肪，一项Meta分析报告称，在没有体重减轻的情况下，运动可减少6.1%的内脏脂肪。
在没有体重减轻的情况下，内脏脂肪减少，可能是肌肉等增加有关。
声明指出，减少热量，也可减少腹部脂肪。但与饮食干预相比，大多数研究显示运动在降低内脏脂肪更有益。
减少腹部肥胖最有益的体育活动是有氧运动，力量锻炼的效果不明确。
同样，高强度运动的也并非总是优于中等强度运动。甚至3个月的步行，也可明显减少内脏脂肪。
尽管有许多药物可以降低体脂，但生活方式干预可能与药物一样有效，甚至比药物更有效。
研究分析发现，满足目前建议的每周150分钟的体力活动，可能足以减少腹部脂肪。
肥胖者该不该调整抗血小板药物剂量？
研究表明，肥胖可能会促进血小板活化，应用抗血小板药物后，血小板的抑制作用减弱，但临床上缺发现，肥胖的急性冠状动脉综合征患者预后反而较好，这与血小板检测结果相矛盾，由于研究的样本量太小，无法得出关于临床结果的决定性结论，声明没有就肥胖患者抗血小板药物剂量调整提出建议。
肥胖的危害，并非完全由并发的危险因素介导
基于多项前瞻性流行病学研究，肥胖与冠心病的高发病风险相关，主要是由高血压、血脂异常、糖尿病和其他共病介导的，即使校正了这些危险因素，但肥胖也存在显著的冠心病残余风险。
声明指出，过度肥胖可通过肥胖有关的共病间接损害心脏功能，也可直接对心肌和血管系统造成影响。
除了上述过度肥胖对冠状动脉外膜血管的影响外，肥胖也与冠状动脉微血管异常有关。
但是目前，没有研究表明通过改变生活方式减肥，可以明显降低心血管疾病或死亡率，虽然心血管危险因素有所改善。
肥胖是心衰的独立危险因素
许多研究已经证实肥胖是高血压、心血管疾病和左室肥厚的一个主要的原因
危险因素，多项研究证实肥胖是心力衰竭的主要危险因素。
肥胖对左室收缩功能，尤其是左室舒张功能有潜在的不利影响。
过度肥胖的其他人体测量参数，如腰围、腰臀比和腰围/身高比也与心衰风险独立相关。
目前，几乎没有证据表明体重减轻能改善心衰患者的预后，但体重减轻可以减轻症状，改善生活质量和其他伴随疾病如睡眠呼吸暂停或糖尿病。但是在心衰患者中，存在肥胖悖论，肥胖者预后相对较好。
奥利司他在治疗肥胖伴心力衰竭方面的疗效和安全性有限。新型降糖药物钠⁃葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP⁃1A，如利拉鲁肽）已证明对减轻体重和减少心力衰竭和心血管死亡的住院治疗有效。这些药物的试验目前正在进行中，结果将在未来5年内公布。
肥胖者，心源性猝死和房颤风险也增加
声明还指出，现在有令人信服的证据支持过度肥胖是心律失常中的重要风险因素，尤其是心源性猝死和心房颤动。
体重指数每增加5个单位，心源性猝死风险就增加16%。肥胖是为心源性猝死最常见的非缺血性病因，腹部肥胖起重要的作用。
估计五分之一房颤与肥胖有关。中年体重指数升高与晚年房颤的发生密切相关。
也有充分的证据证实了减肥的益处。声明指出，体重管理应作为管理房颤管理的一部分。
随着人口老龄化，老年人群中肥胖患病率的增加，有必要评估肥胖相关心功能不全的潜在机制，并通过未来的研究改善对肥胖和心血管疾病患者的管理。
声明强调，严重肥胖的年轻患者比例的急剧增加，需要采取更多的上游干预措施，对肥胖症作为一种慢性病进行一级预防和更好的治疗。
来源：American Heart Association Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; Council on Epidemiology and Prevention; and Stroke Council. Obesity and Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2021 Apr 22. Epub ahead of print.