第十二案 冠心病
病史：韩左，男51岁，初诊节气，立冬。松原市中医院治未病科赵东奇
素有烟酒嗜好，常因劳累生气厚味不节，频发胸憋痞闷，病历五载。劳累生气，厚味不节，经常诱发。作则日有1～2次，持续5分钟左右，伴有脘胀纳呆，口干心烦，便秘尿黄。含硝酸甘油片可暂时缓解，后加至2片，疼痛缓解之力日益降低，又经中药治疗效果亦差，病友介绍，来院门诊。病作五年。医院查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、T波倒置；V3～V5ST段大于0.05mv。诊为下壁、前壁心肌供血不足，苔薄黄，质较红，脉弦数。
讲解与互动：
想一想这什么辨证？琢磨琢磨。
学生：“肝郁化火。”
肝郁化火，对呀！看见火了。
这病人有痰没有？
学生：“有。”
为什么有痰？你怎么看出有痰？纳呆、做梦、胸闷都不是痰。我反复讲有痰主要的指标是什么？
学生：“苔腻。”
他舌苔行吗？
学生：“舌苔薄黄。”
有腻吗？
学生：“没有。”
没有腻就没有痰。做梦也好，纳呆也好，胸闷也好，不光是痰有啊，别的病因也会有。有没有痰关键就是看舌苔。我告诉你们，但见一证便是，它证不必悉具，苔不腻的绝对没有痰，这个你要建立一个牢固的印象。这个病人痰并不明显。热有，很明显的热呀！舌苔薄黄的，舌质红的，脉是数的，肝郁化火很对呀！脉弦数，生气造成的，这个都没问题呀！
想一想，这也是冠心病的一个特殊的例子。用什么方？
学生：“血府逐瘀汤。”
有瘀吗？瘀在哪呀？血府逐瘀汤化瘀的药啊！
学生：“丹栀逍遥散。”
哎！丹栀逍遥散还有一点道理，你要想到肝郁化火。我讲到这是冠心病的一个特殊类型，就是壅热。冠心病壅热，遏阻了胸痹，不是寒凝是壅热。讲过了壅热的冠心病用什么药？张仲景的方，胸痹呀，胸闷呀，想起张仲景的方，我给你讲，反复讲，冠心病讲过温胆汤，讲过这个方子，还讲过调肾阴阳，我今天给你写的冠心病，就选着这三个特殊类型。活血化瘀不给你写了，因为你脑子一想到有瘀，肯定血府逐瘀汤，桃红四物汤，没问题，很熟练，用不着我再强化。强化这三个类型，上一个是痰浊，这是壅热。
学生：“用四逆散。”
四逆散不清热，四逆散理气疏肝。想清了，张仲景的一个方子，伤寒论的一个方子，小陷胸汤。什么叫陷胸呀？胸闷呀。小陷胸啊，这是很适合壅热引起的方子。脑子记住了啊，冠心病又热的加上小陷胸汤。
用药：开什么药？小陷胸什么药？
学生：“黄连、半夏、瓜蒌。”
哎！对了。半夏不行，半夏因为太燥对热不利，这是一个很明显的热，不用半夏。用什么？
学生：“黄连、瓜蒌。”
对。还有呢？
学生：“薤白。”
薤白可以呀。薤白但是也要注意因为它热，薤白是温的，温通。这个病例有痰，又没有寒，完全是个热，你热倒可以想到理气、清热，加上一部人的痰热互瘀都可以，但绝对不用温里就行，温里就来助热了。
学生：“柴胡。”
哎！柴胡也可以用，舒肝理气。
学生：“枳壳也可以用。”
理气的药也可以。
学生：“牡丹皮、栀子、赤芍都可以用吧？”
牡丹皮、栀子、赤芍都可以用。这不影响，因为他肝郁化热。
学生：“便秘草决明草也行吧？加车前草也行吧？”
哎！草决明也行，便秘还有一个好药，对肝也有好处的，我给你讲过，想起来了吗？
学生：“当归和菊花。”
哎！当归和菊花。菊花入肝；当归柔肝，又能通便，又能对他肝郁化火有好处。这你用草决明也行，用菊花和当归也行。
心烦、纳呆、胃胀，那胸闷呀，胸闷有热，但胸闷可以加两个药，完全是消胸闷的药。记得嘛？就是活血的药。
学生：“苏木。”
哎！对了，苏木。还有呢？
学生：“泽兰。”
哎！泽兰。这治疗胸闷，纵然没有瘀血，但消胸闷，跟你辨证不矛盾。
胃口不好怎么办？再有皖胀，大便又干。
学生：“莱菔子。”
哎！对了，莱菔子。这最适合的药。莱菔子不影响热，不会助热。好，基本这方子差不多出来了。
按语：
《诸病源候论》云：“痰瘀生热，故心烦而急，懊恼痛也”。51岁韩生，胸憋胀痛，病历五载。劳累生气，厚味不节，经常诱发。作则日有1～2次，持续5分钟左右，伴有脘胀纳呆，口干心烦，便秘尿黄。查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、T波倒置；V3～V5ST段大于0.05mv。冠心病，劳累型心绞痛，下壁、前壁心肌供血不足。苔薄黄，质较红，脉弦数，热壅胸痹，不通则痛，治宜清热通痹，调畅气血已达通则不痛之效，《伤寒论》“小陷胸汤”加减。
处方：
黄连10g 全瓜蒌30g 生栀子10g 白菊花10g 当归10g 莱菔子10g 生山楂10g 苏木10g 石菖蒲10g 郁金10g 桑白皮10g 车前草30g 莲子心5g 丹皮10g
结果：
上方每日1剂。水煎分2次服。7剂后胸闷憋痛缓解，发作时间缩短，已不过2～3分钟；脘胀已除，食纳增加，腑行已畅，口干得除，仍有心烦尿黄，苔薄黄，脉弦细，壅热渐消，心火仍灼。上方去莱菔子、生山楂、苏木加制军、泽兰连服近二月，胸闷胀痛解除，二便通调，情绪稳定。复查心电图大致正常。
按语：
1、治疗冠心病应当辨证论治，绝非瘀血一端。本案壅热阻遏，小陷胸汤证，唯半夏燥性助热，故去之。再佐清心的莲子心，清肝的丹皮，清肺的白菊花其热得除。
2、热邪要给出路，分利二便，故增白菊花、当归、车前草为治。
3、热壅必致痰瘀互结，故选莱菔子、全瓜蒌祛痰，山楂、苏木活血。
在清热通便的基础上，再加上祛瘀活血，这也就明显的提高疗效。
学生问：“为什么不用丹参？”
丹参可以用。竹茹不用，因为他舌苔不腻。竹茹用温胆汤必须见苔腻，但祛痰里面最好的药就是莱菔子，所以它这里面用莱菔子不用竹茹，苔腻的话你肯定可以加竹茹。另外这个病是以热为主，但是热和痰和瘀都有关系，清热为主再辅助祛痰化瘀提高疗效。这个时候祛痰就用莱菔子，不用温胆汤了。
学生：“为什么用苏木？”
苏木止痛，心痛苏木是好药，化瘀也行，这是一个特殊用药。
学生：“莱菔子用10g是来祛痰，不是用于通便。”
莱菔子两用，莱菔子也通便呀！它也通便也祛痰。
学生：“莱菔子可以用30g嘛？”
没问题的。这比较平稳的药，平稳的药没问题的。
学生：“用生莱菔子呀？”
用生的。莱菔子不能炒，炒了作用就小了，必须得用生莱菔子。莱菔子我反复讲并不破气，我在《方略论》经过考证，而且好多医家都认为莱菔子有好处，它流通的药。补气里面用莱菔子，补而不滞，反而提高了补气的效应，不会破气。但萝卜就不行，萝卜不能用。我自己也有体会，我现在每天吃西洋参和冬虫夏草，我就不敢吃萝卜，我试过，我吃完了萝卜以后反而产生气短，不吃萝卜，根本没有气短，估计这萝卜破了西洋参补气的作用。
学生：“你吃的是胡萝卜还是白萝卜？”
是白萝卜。胡萝卜那可以吃。胡萝卜是补充维生素，但是胡萝卜糖分高，糖尿病就别吃。