【每日晨读】缓慢增大的孤立性肺结节

陳显静:

上面PPT中临床资料支气管镜肺泡灌洗中漏了一个“未”字，肺泡灌洗XPERT、隐球菌抗原试验、肿瘤细胞学都是阴性的，

王开金江津中心医院呼吸科:

中年男性，体检发现肺部结节，1年余进展，cea升高，结节有毛刺，分叶，棘突，血管集束，空泡等表现，考虑肺癌，腺癌？因位于胸膜下，多结节融合趋势，鉴别隐球菌。

五谷杂粮:

肺部结节较前增大，有分叶肿瘤指标升高，考虑肿瘤

山河:

肺部结节变大，大概一年时间，结合实验室检查，考虑肺腺癌，肉芽肿性病变作为鉴别诊断。

一切∮随缘:

第一次:左肺下叶胸膜下小结节，形态欠规则，边缘毛糙，边缘彭隆、分叶，内部似有小空泡?

第二次间隔三个月，结节略有增大，边缘可见短毛刺，男性54岁，瘤标有升高，考虑恶性:腺癌，建议穿刺。

水晶石头:

患者中年男性，发现肺部结节16月。有“高血压、糖尿病、痛风、肾功能不全”病史，不规律服用“激素”史。相关检查提示白细胞计数和癌胚抗原升高，余正常（肺泡灌洗液检到结核、真菌、肿瘤依据应该为笔误；培养出肺炎克雷伯菌考虑污染或定植）。胸部CT：左肺下叶背段近胸膜下不规则结节灶，可见分叶、毛刺、血管集束、胸膜牵拉征象。综合考虑恶性病变，腺癌可能大。鉴别隐球菌病、结核。

秦化君:

左肺下叶小结节，边缘较清晰，一年后复查，结节增大，部分边缘膨隆，分叶，血管进入，胸膜出现牵拉线，常规考虑腺癌可能，建议抗炎两周，一个月复查。无变化穿刺活检。

小兜:

男，54岁，体检发现左肺结节，定期复查，一年后结节复查增大，分叶，边缘彭隆为主，胸膜牵拉，肿标有增高，考虑为恶性，腺癌可能

采莲:

中年男性，查体发现，有糖尿病史，痛风病史，有激素使用史，血象白细胞高，癌胚抗原稍高，肺泡灌洗右肺下叶结节影，初始混合磨玻璃影，边缘平直，三个月病灶变实，边缘有膨隆，有毛刺和浅分叶，周围有磨玻璃影，边缘模糊，三个月感觉长的挺快的，而且病灶感觉有点散，感觉不是薄层，不大好判断，考虑炎性肉芽肿，鉴别肺癌。

颜欢:

影像学角度，分叶，毛刺，边缘膨隆，病灶随访有增大，恶性是不能排除。CEA升高，在临床上，虽特异性比较高，但这么小个的病灶即使是肿瘤，cea升高的也不多见。

傅昌瑜:

54岁男性，有高血压、糖尿病、痛风等病史。左肺下叶小结节，16个月来进行性增大，见分叶、棘突、脐凹？CEA升高，考虑腺癌。

尘缘:

中年男性，体检发现肺结节，有糖尿病史，血糖控制尚可，有痛风病史，长期使用激素，CEA增高，灌洗液肺克阳性。影像表现：左下肺结节，16个月以来进行性增大，有分叶，毛刺，呈多结节融合表现，周围可见边界不清楚GGO，双下肺胸膜下多个密度稍浅淡之微小结节影。分析思路：

1、整体一元考虑炎性肉芽肿表现（PC>结核），依据：有糖尿病史，有长期激素应用史，结节位于胸膜下，双侧胸膜下多个微小结节，有多结节融合征，边缘GGO边界较模糊。但结节增大，CEA增高存疑。

2、二元考虑，左下肺孤立结节为恶性可能，其他结节为PC可能，依据：双侧胸膜下结节变化明显，有此起彼伏感，有长期激素运用史，符合PC改变，左下肺结节进行性增大，CEA增高，必须考虑到恶性可能。但周围GGO边界模糊，所以腺癌及粘液腺癌都有可能，（粘液腺癌>腺癌）

3、整体一元考虑恶性，中年男性，长期使用激素，有免疫妥协，CEA增高，不除外其他系统肿瘤转移至肺部可能。

4、类风湿结节或其他自免性疾病需要考虑，有长期痛风史，需要进一步完善所有病史，查风湿相关指标及自免抗体。

下一步处理：穿刺左下肺结节，查全身各系统有无肿瘤史，查风湿相关指标及自免抗体等。

小锁:

隐球菌荚膜试验检测阴性，排除隐球菌

  病例结果：结核

_{手术病理：}

_{（F2020-01817石蜡报告）（左下肺叶）慢性肉芽肿性炎伴局灶区干酪样坏死，结合特染结果，支持结核病的诊断。特殊染色：抗酸(+),六胺银染色（-）,AB(-),PAS(-)免疫组化：TTF-1(-),P63(-),P40(-),CK7(-).}

                   说在后面的话

影像与临床：

1.中年男性，体检发现左肺下叶结节影16个月。

有高血压、糖尿病、痛风病史。肾功能不全。

肺泡灌洗液培养出肺炎克雷伯杆菌。

2.19年4月影像显示左肺下叶背段胸膜下浅淡小结节影，边界可分辨，密度不均有堆积感。

19年7月左肺下叶结节影轻度增大，渐至密实，小结节堆积感明显，边缘呈浅分叶。未见支气管进出。

20年8月左肺下叶结节影增大，密度增高，未见钙化及液化空洞。边缘浅分叶并见毛刺，胸膜牵拉线收缩乏力，未形成典型胸膜凹陷。可见供血血管，脐凹征不明显。未见典型卫星病灶。

3.双肺散在微小结节影。

综合分析：

1.左肺下叶背段胸膜下浅淡小结节影，16个月连续跟踪，病灶渐进性增大，病灶相对孤立且缺乏临床表现，无论病灶有无形态密度特点，都应当警惕恶性肿瘤的可能性！

2.回顾性分析，如有老师分析所言，病灶有微小结节堆积感，并非典型磨玻璃结节转化而来，周边虽有浅分叶但缺乏小叶间隔阻挡形态表现，收缩乏力等等，不大符合一般肺腺癌的演变特点。

3.病灶长时间存在且缓慢进展，发生于背段，密度不均，肺腺癌影像学特征不够典型，患者由糖尿病病史，结核灶确实可以如此。缺乏卫星灶的结核病变并不少见。

4.本例如行增强扫描或许有助于两者的鉴别，我们知道，结核灶强化常常不够显著。

5.病程过于漫长不符合一般细菌性感染，如肺炎克雷伯杆菌感染。

编辑：任正纲

审核：蔡笑燕  徐  晓