经皮椎体强化术不同入路方式综述

摘要：

经皮椎体强化术是一种安全、有效的微创手术，逐渐成为治疗骨质疏松性椎体骨折的首选治疗方式。其手术人路方式有多种，本文就目前常用人路方式的适应证及临床应用现状作一综述。

随着人口老龄化加剧，骨质疏松症患病人群越发庞大。骨质疏松常引起椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF）。国外一项统计显示OVCF约占骨质疏松骨折的45％，严重影响患者健康及生活质量，增加病死率，目前我国OVCF患病人数也逐年增加，形势严峻。经皮椎体强化术通过经皮穿刺通道向骨折椎体内灌注骨水泥进行强化，能够迅速缓解后背疼痛，使患者能够早期下床活动、恢复日常生活，与传统非手术治疗方法相比，可明显降低患者病死率，逐渐成为OVCF首选治疗方式。目前临床常用的椎体强化术包括椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）及椎体后凸成形术（percutaneouskyphoplasty，PKP）。在手术操作穿刺人路选择上，经典的人路为双侧经椎弓根入路。随着近年椎体强化术应用的增多，各种新产品、新材料、新技术运用于椎体强化术中。很多学者也选择了不同的入路方式，并验证了其安全性及有效性。现就目前国内外椎体强化术常用的人路方式进行综述，为临床应用提供参考。

1.双侧经椎弓根入路

双侧经椎弓根入路为经典人路。早期Jensen等报道双侧经椎弓根入路，患者均采取俯卧位，术前行必要的镇静及镇痛，逐层局麻至骨膜后进行穿刺，穿刺针在正位透视像椎弓根投影区外侧中部（时钟3、9点方向）进人，侧位透视像显示穿刺针进入椎体后壁时，标准正位显示穿刺针尖仍位于椎弓根内即可。刘小勇等通过人体标本影像学研究，认为在标准正位透视像上，穿刺点在左侧9一ll点、右侧1—3点范围内操作都是安全的，并测量出胸腰椎不同节段皮肤穿刺点距离棘突中点距离，同时指出标准的正侧位是标准穿刺技术的前提。穿刺点的选择是为了安全地将穿刺针置人椎体内，通常PVP穿刺针尖端到达椎体前1/4～1/3后进行骨水泥强化，而PKP穿刺通道只需要进入椎体后1/4，用丝锥攻丝制造椎体内空隙后再置人球囊，即可使球囊达到椎体中部区域，球囊撑开后再低压灌注骨水泥。PKP标准操作为双侧同时行球囊撑开，但考虑经济因素，大部分骨科医生仍采取逐侧球囊撑开再灌注骨水泥。双侧穿刺对椎体较大较宽的节段如中下腰椎或胸腰段时具有较大优势，能保证椎体内骨水泥分布均匀。但双侧穿刺增加了创伤、手术时间及患者经济负担，医患术中放射线暴露时间也相应延长。

2.单侧经椎弓根直行入路

Chen等研究认为，椎体强化术只要骨水泥达到椎体中线就能恢复椎体整体的力学性能。近年来不少学者采取单侧入路进行椎体强化。单侧经椎弓根人路术中患者体位及进针点同双侧入路，穿刺针内倾角度会适当加大以便穿刺针更加接近椎体中部。具体内倾角度需要根据术前影像学资料进行测量计算得出，从而避免术中内倾角过大伤及椎管内容物。该人路方式减少了创伤、手术时间及患者经济负担，同时减少了医患的放射线暴露。该入路方式的缺点为骨水泥一般集中在穿刺侧或刚好达到椎体中部，与穿刺侧相比，对侧骨水泥分布过少。骨水泥分布不均也加大了责任椎再次塌陷的风险。尤其在椎体宽大的下腰椎，通过单侧经椎弓根穿刺难以到达中线或对侧。目前该人路方式主要运用于在胸腰段椎体。

3.经椎弓根外（胸椎肋-横突间）入路

胸椎，特别是中上胸椎椎弓根横径较细，椎弓根失状径更加狭长，椎体形态呈三角形或立椭圆形。若采用经椎弓根人路，为避免穿破椎弓根内壁，会减小穿刺针内倾角度。内倾角度的减小，使穿刺针进入椎体后突破椎体侧壁进入胸腔风险加大。所以经椎弓根外的肋一横突间隙进入是更好的选择。由于肋一横突间无重要结构，经椎弓根外肋一横突间隙进入，可加大穿刺内倾角度。穿刺针很容易经穿刺侧直达椎体中线甚至对侧，从而进行骨水泥灌注。此穿刺人路也要求术者对患者术前影像学资料进行测量计算，否则过大的内倾斜角度损伤椎管内脊髓将造成不可挽回的后果。也有学者将经椎弓根外人路用于胸腰段穿刺，取得了优于单侧经椎弓根入路的骨水泥灌注效果。该人路方式适用于胸椎。

4.单侧经横突-椎弓根入路

一些支持单侧入路的学者在胸腰段、甚至下腰椎进行穿刺时也采用类似胸椎肋-横突人路的大内倾角度的方式，希望通过一次穿刺，使穿刺针达到或超过椎体中线。该穿刺方式与传统的经椎弓根人路相比，穿刺点更偏外，为横突根部与上关节突移行交界区，正位透视在椎弓根投影区外侧约5 mm为进针点，为了加大内倾角度，穿刺针穿破横突后部分进入椎弓根然后由椎体外侧进人椎体。该人路方式适用于胸腰段、腰椎，大多能取得安全的穿刺路径及良好的骨水泥灌注效果。经单侧横突一椎弓根入路在下腰椎行椎体强化时，若穿刺对侧骨水泥分布过少，也可再次由对侧经椎弓根人路进行骨水泥灌注。

5.单侧经椎弓根弯角入路

近些年，国外学者报道了一种单侧经椎弓根穿刺一弯针进入穿刺对侧进行骨水泥灌注，并证实其安全性及有效性。国内也有学者利用相类似的弯角椎体成形装置，通过直行穿刺通道进人椎体后，利用镍钛记忆合金的超弹性将骨水泥输送导管安置到穿刺对侧后，利用导管的腹侧开口，逐点灌注骨水泥。该手术方式为低压注射，在保证骨水泥椎体内良好分布的同时减少骨水泥渗漏的发生率。笔者团队曾将该人路方式与单侧直行人路进行对比，认为与单侧直行人路相比，单侧弯角人路具有更好的椎体内骨水泥分布效果及更低的椎体再骨折发生率。弯角椎体成形装置前端弧形的输送导管有不同长度规格，可对应不同大小及形态的椎体。该入路方式适用于胸腰椎各节段，目前报道称其临床运用安全性和有效性都不差于双侧人路、单侧入路，但还有待更大样本及长期随访的临床研究证实。

6.展望

椎体强化术采用不同的入路方式目的是为了更安全、快速地实现责任椎强化，同时减少穿刺入路相关风险及并发症，降低骨水泥渗漏发生概率。在临床实际选择中，患者的胖瘦、手术体位、麻醉方式及责任椎个数都可能影响术者对于人路方式的选择，甚至可能多种人路方式相结合。掌握不同入路方式及了解其适应节段和操作要点，可以让我们在处理OVCF，特别是多节段OVCF病例时更加游刃有余。微创化、个体化和人工智能是目前脊柱外科发展的方向。路径机器人、导航辅助下穿刺使得穿刺更加安全。在采用不同人路方式的同时我们还可以运用诸如囊袋技术、金属撑开器等协助恢复椎体高度、矫正局部后凸，利用不同的骨水泥灌注技术、高粘度骨水泥等减少骨水泥渗漏发生率，采用机械臂等减少术者放射线暴露p引。不同的人路方式与不同的操作技术相结合，形成成套解决方案，达到术者、患者受益的最大化。随着科技的不断发展，医学与材料学、影像学、工程学的不断融合碰撞，期待不久将来有更多、更好的成套解决方案出现。

参考文献：

略

作者：钟睿　王润生　刘建恒　毛克亚　唐佩福