周仲瑛:我用二陈汤、三子养亲汤治疗痰证

周仲瑛:我用二陈汤、三子养亲汤治疗痰证

导读:患者上下内外都有症状，并且有寒有热，治疗就必须全面兼顾，主次分明。我选用二陈汤、三子养亲汤为主，燥湿化痰，理气降逆，这是治痰的主旋律，不能有误。痰证案张某，男，48岁，初诊日期:2000年1月17日。初诊(2000-01-17):患者从1998 年11 月起，咯痰色白量多，痰质黏稠成块，咯吐不利;两目时有昏花涩痛，口苦、口臭、口干，噫气较多，胃中嘈杂，泛吐酸水，胸闷，背寒背痛，背后有紧压感，手心灼热，手麻，晨起手不能握紧，足冷，大便酸臭，不成形。苔腻色黄，舌质暗，脉沉细滑。怪病多痰，信而有征。拟从痰饮久郁化热，肝胃不和治疗。法半夏12g，陈皮10g，茯苓10g，炒白芥子9g，炒苏子10g，吴茱萸2g，乌梅5g，炒子芩10g，黄连3g，竹茹6g，炙甘草3g，杏仁10g，厚朴6g，炒莱菔子10g，煅瓦楞子15g。28剂。二诊(2000-02-14)药后口中痰涎减少，咯痰较前爽利，口苦口臭减轻。药既对证，守法再进。上方去杏仁、乌梅、瓦楞子、竹茹，加炒苍白术15g，炙桂枝10g，泽漆10g 、猪牙皂2.5g 。7剂。三诊(2000-02-21)药后痰涎咯吐爽利，痰量较少，不咳，手麻好转，但仍觉下肢、脚尖冷，大便欠实，酸臭不著，苔腻黄质暗，脉细滑。上方改猪牙皂为3g ，加淡干姜3g ，守法服用。半月后诸症尽除，康复如初。点拨咯痰是本案的主要症状，并且已经患病多年;痰的颜色白，质黏而量多，很明显属于痰证。患者虽然有很多症状，但都是由痰而成。因此，我选用二陈汤和三子养亲汤为主，以燥湿化痰，理气降逆。只要痰湿祛除，气机畅通了，就能获愈。在这里，辨证准确、用药得当，是取得效果的关键。有人说中医没有效果，或者说效果不稳定，或者说效果太慢……可能都与辨证不准、用药不精有关。问难先生，痰所产生的许多症状，都是我们难以理解的，能不能结合本例，给我们分析一下?解惑前面已经说了，这个病人咯痰多年，痰色白，质黏而量多，这是患者的主症，也是辨析痰证的主要线索。其他症状，也都是由痰所致的。比如，痰浊阻滞在胸部，胸部的阳气就不能舒展，所以见到胸闷背痛，有紧缩、压迫的感觉;痰浊往上走，上犯头目，所以头目不清爽，眼睛昏花，有时涩痛;痰浊内盛，土壅木郁，肝胃不和，所以噫气泛酸，口苦嘈杂，大便溏薄而又酸臭;浊痰内窜，脉络受阻，则出现手麻，晨起不能握固;痰浊内聚，阳气不展，所以有背寒、足冷等症状;痰浊内郁，日久化热，则见口干，手心灼热。总之，痰可以随气的升降，无处不到，往往寒热错杂，内外交困，许多症状同时出现。《杂病源流犀烛》中有一段话，很值得学习。“人自初生，以至临死，皆有痰……而其为物，则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。试罕譬之，正如云雾之在天壤，无根底，无归宿，来去无端，聚散靡定。火动则生，气滞则盛，风鼓则涌，变怪百端，故痰为诸病之源，怪病皆由痰成也。”对照这个案例，我们能否对中医痰证有较为深切的理解?问难治疗痰证的中药很多，您在临床上是如何合理选配的?解惑就拿本例来说，患者上下内外都有症状，并且有寒有热，治疗就必须全面兼顾，主次分明。我选用二陈汤、三子养亲汤为主，燥湿化痰，理气降逆，这是治痰的主旋律，不能有误。同时，配合炒子芩、黄连、厚朴、杏仁，这几味药主要用来降气化痰，兼清郁热;吴茱萸、瓦楞子、竹茹等等，主要作用是温肝和胃，而且降逆。服药之后，患者的症状减轻了，用药也就随着改变。二诊时去掉了杏仁、乌梅、瓦楞子和竹茹，加上苍术、白术，有平胃散的意思;加上桂枝就成为苓桂术甘汤。在这里，除了加强全方行气燥湿的力量之外，其实还含有“病痰饮者，当以温药和之”的意思。加泽漆、猪牙皂的目的，是增强化痰蠲浊开结的力量。第三次诊治时，加上干姜来帮助温化痰饮。体悟在病理因素之中，痰是最为复杂的一种，外感、内伤等多种因素都可以引起痰。痰邪致病广泛多端，症状怪异，可出现眩晕、咳喘、心胸闷痛、痴呆、癫痫、狂躁、痰核等等。并且，痰与湿邪一样，具有重浊、黏滞、缠绵的特点，身体沉重，分泌物秽浊、黏滞不爽，病程缠绵而悠长。因此，中医历有“百病皆有痰作祟” “怪病皆有痰作祟”之说。学会辨痰治痰，是中医攻克许多疑难病症的基本功。处方:炙桂枝10g，制附片5g，潞党参12g，焦白术10g，炙甘草6g，炮姜3g，粉葛根12g，紫丹参12g， 熟枣仁30g，川雅连3g，阳春砂(后下)3g， 菖蒲10g。7剂。二诊(1994-10-23):服药1周内早搏仅发作1次，呈二联律，平时尚为稳定;便溏转实，但仍觉怕冷喜暖，舌诊未变，脉象转细。上方加生龙骨(先煎)20g，生牡蛎(先煎)20g。点拨本案患者为老年女性，畏寒便溏，心悸发作于腹泻之后，此乃脾土阳虚，失于运化，以致气血不足，不能濡养心脉，而见心悸频作，治疗从健脾温阳、安神定悸入手，则早搏自止。问难先生，患者平素畏寒便溏，辨证为脾土阳虚，其病机是否也有心气虚衰?是否可加入补养心气的药物?解惑本案的病机关键在于中阳不足，脾虚失运，不能资助心阳，故选方桂附理中汤，温阳暖脾。虽存在心之阳气不足的病机，但其由脾阳虚不能温养所致，故重点应温脾。当然，桂枝、附子、党参等药物本身也有温通心阳，补益心气的作用。问难先生，本案患者素体阳虚，平日畏寒，大便稀溏，为何加苦寒之黄连，加入黄连后是否加重脾土阳虚?解惑患者目前以脾阳不足为主要病机，每于腹泻之后，发作心慌，故拟桂附理中汤为主方，温阳祛寒、益气健脾，少佐苦寒之黄连，苦辛通降，制附子辛温燥热之性，并不会加重脾虚之象。此外，黄连有抗心率失常作用。体悟心为君主之官，脏腑功能失常皆可导致心病。先生临证注重四诊，强调整体辨证，不局限于心律失常就属心之为病。本例患者悸在心中，实为子病累母，由脾土阳虚而心失所荣，故而治在中阳，温脾而养心，实为母病治子、上病下取之治，反映了先生整体辨证思路。本文内容节选自《跟周仲瑛抄方(第2版)》。从“跟名医抄方”这个全新的独特视角，以国医大师周仲瑛教授的高徒随师抄方的第一手完整原始资料为基本素材，由高徒进行整理、加工，尽可能原汁原味地记录、再现随周老抄方的过程，从不同角度、不同层面充分挖掘、深入剖析周老的临证精髓，特别是周老的辨治思路、方法和技巧，从而让更多的中医学子能如同亲随周老抄方般学习到周老临证的真功夫、真本领，真正掌握中医临床辨证论治的技巧、方法。