经方心裁（130）枳实薤白桂枝汤：经前胸痹 -- 马氏妇科

枳实薤白桂枝汤【原文】胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》【组成与用法】枳实四枚 厚朴四两 薤白半斤 桂枝一两 栝蒌实一枚，捣上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。【功效】通阳散结，祛痰下气。【医案】经前胸痹初诊：2005年6月1日。李某，28岁，生育6年之后，每于经前出现胸骨部疼痛，夜间尤甚，需持续数日之久，乳胀明显，经来腹痛腹泻，伴恶心，呕吐酸水，面色苍白。月经30～37天一潮，经量中等，5～7天净。平时腰酸，带下量多色黄，无异味，纳减，寐欠安，小便可，大便溏。末次月经5月3日来潮。生育史：1-0-2-1。舌淡红，苔薄白，脉细涩。妇科检查：外阴无殊，阴道畅，宫颈充血，子宫前位，正常大小，质地中等，活动度可，压痛，两侧附件压痛。西医诊断：（1）慢性盆腔炎。（2）慢性子宫颈炎。（3）痛经。（4）经期紧张综合征。治法：化痰通阳，调和气血。方剂：枳实薤白桂枝汤合栝蒌薤白半夏汤、当归四逆汤加减。枳壳10g  厚朴10g 桂枝5g 蒌皮12g 薤白15g 半夏12g 白酒一匙 当归9g 白芍12g  通草5g 炙甘草5g 九香虫10g 败酱草15g 延胡索10g，7剂。二诊：2005年6月8日。进药一剂胸骨痹痛即愈，月经6月5日来潮,经量中等，今未净，无明显痛经。【方剂比较】栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤的比较：方        剂药    物    组    成栝蒌薤白白酒汤栝蒌实薤白白酒栝蒌薤白半夏汤栝蒌实薤白白酒半夏枳实薤白桂枝汤栝蒌实薤白枳实厚朴桂枝栝蒌薤白白酒汤和栝蒌薤白半夏汤仅一味半夏之差，两方均有豁痰开胸阳之功，而后者化痰之力更强；枳实薤白桂枝汤与前两方同样含有栝蒌实和薤白，但没有白酒，增加了行气散结的枳实、厚朴和开通阳气的桂枝。【按语】徐可忠曰：“人之胸如天，阳气用事，故清肃时行，呼吸往还不衍常度，津液上下润养无壅。”胸痹虽然不是妇科专病，但随着经期的临近，经血下行，胸膈脉络失养，胸阳不易布达，可以引起胸痹；随着妊娠月份的推迟，胎儿逐渐增大，宫底上升逼近胸膈，也常常影响到胸中阳气的敷布，出现胸痹症状。胸痹一症在《素问·玉机真藏论》中已有论述，称“胸痛引背，下则两胁胠满”。栝蒌薤白白酒汤是治疗“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”的方剂，是一张通阳散结，行气祛痰的方剂。案1为经前胸痹，案2为妊娠胸痹，均为胸阳痹阻之象。前者兼见鼻衄，故用栝蒌薤白白酒汤去白酒之辛散上行，以免动血，加枳实、娑罗子疏肝气除胸痹，加炒栀子、生地、丹皮、白茅根泻火凉血止血。方中娑罗子味甘，性温，《药性考》称能“宽中下气……平胃通络”，是妇科疏理肝气的常用药；案2为妊娠胸痹兼痞证，故以栝蒌薤白白酒汤去白酒，以免走窜伤胃，胸痹、痞证应当疏调气机，枳实、厚朴、腹皮等为常用之品，然而妊娠用药有别于平时，首推轻灵药物，故方中选用枳壳（用量宜少为佳）、佛手、绿梅花、玫瑰花、木蝴蝶等药物，又用丝瓜络、竹茹通养经络，还以川连、栀子清火治疗热痞。栝蒌薤白半夏汤是治疗“胸痹不得卧，心痛彻背”的方剂。尤在泾曰：“胸痹不得卧，是肺气上而不下也。心痛彻背，是心气塞不和也，其痹为尤甚矣。所以然者，有痰饮以为之援也。故於胸痹药加半夏以逐痰饮。”案1为经前胸痹，见于栝蒌薤白白酒汤案1。案2为更年期心烦胸闷气短，潮热出汗，口干多痰，纳欠便溏，苔腻，脉细稍数，此为痰气阻滞，胸阳不敷，虚阳上浮，阴津不承。故以栝蒌薤白半夏汤豁痰利气开胸阳，加龙骨、牡蛎、代赭石、琥珀，仿镇肝熄风汤之意，重镇安神，下气敛汗，加糯稻根养阴止汗，加天花粉滋养胃阴。二诊之后心烦胸闷减轻，大便好转，纳欠，口臭，加甘松、佛手、神曲以行气助运，最后心烦胸闷消失，咽部痰少，偏干，嗳气，矢气难，偶有咳嗽，用栝蒌薤白白酒汤加滑石代赭石汤去滑石，加天花粉、佛手、川贝粉、旋覆花、川石斛、枳壳收功。枳实薤白桂枝汤是治疗“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心”的方剂。该案为经前胸痹，乳胀明显，经来腹痛伴腹泻恶心，呕吐，面色苍白，带多色黄，大便溏，证属胸阳不足，气机闭塞，下焦寒凝，夹有湿热。故以枳实薤白桂枝汤合栝蒌薤白半夏汤化痰通阳，行气宣滞，用当归四逆汤减味，加九香虫、延胡索以调和气血、温经止痛，加败酱草以清理下焦湿热。