猪苓汤在肾病中的运用

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猪苓汤证原文讲解

【原文一】

若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。(223)

【猪苓汤方】

猪苓(去皮)  茯苓  泽泻  阿胶  滑石(碎)各一两

上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,内阿胶烊消,温服七合,日三服。

【讲解】

本条承接原文第221条、第222条,三条文合参,可见阳明热证误下后有热扰胸膈证(第221条);有热盛伤津证(第222条);也有本条所述的津伤水热互结证。

阳明病误下后,热不能除,而津液受伤,又热与水结,蓄于下焦,因而出现津伤水热互结之证。

阳明余热犹存,故脉浮发热为阳明热盛之外在反映;津液损伤,加之水热互结,气不化津,故渴欲饮水;水蓄下焦而不行,则小便不利。

其病机为里热伤阴,水热互结,故用猪苓汤以育阴润燥,清热利水。方中茯苓、猪苓、泽泻淡渗利水,阿胶甘平育阴润燥,滑石清热利水,甘寒生津。

本证与五苓散证都是有水饮内停,相同的有水肿,小便不利,小腹胀满或疼痛,口渴,发热,脉浮等。

但二者病机治法大有不同:五苓散证是阳郁,气化不利,证偏寒所以舌质是淡的,苔是白的,虽然口渴,但一般饮水不多,或水入则吐,脉浮是兼有表证;

猪苓汤证是阴虚水热互结,证偏热,所以舌质是红的,舌苔少而干,口渴饮水较多,还可见到咽干口燥,心烦失眠等,甚至可以见到血淋,小便涩痛难出等,其脉浮为热。

【原文二】

少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。(319)

【讲解】

猪苓汤证在阳明病篇与少阴病篇的病机是相同的,但两者病因有别。阳明为热盛伤阴,少阴为素体阴虚,最终都可导致阴虚而水热互结,故治法相同。

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猪苓汤在肾病中的运用

1. 主证

小便不利(尿频、尿急、尿痛、尿失禁、尿不尽)、口渴、心烦失眠、发热。

猪苓汤的小便不利,主要是排尿不通畅、不舒服,与五苓散的小便不利的尿少不完全相同。

原文中还有下利。

后来补充的证有腰酸痛,说明与肾虚有关。

2. 治疗病种

尿路结石、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、乳糜尿、肾盂积水等。

3. 在临床上的两种适应证

一种是阴虚与水湿并见,即在水肿,小便不利的同时,有口渴,心烦失眠,舌红少苔,脉细数等,多见于慢性肾炎或肾病综合征的水肿。

如果,用温阳或激素治疗后,水湿未尽而又化热伤阴者,此时也可用六味地黄汤加淮牛膝、车前子等。

另一种是阴虚与湿热并见,即在尿路刺激征、结石、血尿、小便不利的同时,有口渴,发热,心烦失眠,舌质红,苔根黄腻,脉细数等,多见于尿路感染或尿路结石,此时也可用知柏地黄汤加通草、滑石等利尿通淋之品。

4. 方证的区别运用

失眠:

阴虚内热的同时,有咽干口燥,舌红苔黄,脉细数者,用黄连阿胶汤;舌红苔少,脉细数者,用青蒿鳖甲汤;舌红苔少,脉细数,有小便不利者,就是猪苓汤证。

下利:

下利,小便不利,舌淡苔白水滑者,是五苓散证;阳虚明显者,是真武汤证;舌红苔少,心烦失眠,脉细数者,就是猪苓汤证。

尿感:

急性尿路感染,尿路刺激征明显,舌红苔黄腻,脉滑数有力者,用八正散(车前子、瞿麦、扁蓄、滑石、山栀子仁、甘草、木通、大黄);

慢性尿感急性发作的时候,舌红苔少,脉细数的,用猪苓汤;有发烧的,小柴胡汤合导赤散,然后用知柏地黄汤加清利的药,如扁蓄、瞿麦、山栀、通草等善后。

结石:

舌红苔黄腻,脉滑数者,用五金石韦汤;舌红苔少,脉细数的,用猪苓汤。

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名家经验

1. 岳美中

对于泌尿系统结石,属于下焦湿热者,常用石韦散、八正散、猪苓汤等方剂,虽均主在清利,但其用法各不相同。

如湿热蕴蓄膀胱不甚,出现小便短赤,尿道灼热者,以石韦散为宜;

若湿热较甚,不仅小便短赤或不通,大便亦秘者,当用八正散兼泻二阴;

若湿热踞于下焦,灼伤阴络,尿血者,苦寒清利之品非所宜,若勉为其用,必更损阴液,此时应以猪苓汤治之。二苓甘平,泽泻、滑石甘寒,清利湿热而不伤阴,阿胶养血止血,而不碍清利。

2. 胡希恕

猪苓为一寒性有力的利尿药,而有消炎解渴作用,与茯苓、泽泻、滑石为伍,协力利尿,复用阿胶止血润燥,故治小便不利、或淋沥、或出血而渴欲饮水者。 

又本方解热消炎,故用于泌尿系炎症多效。加大量薏苡仁治肾盂肾炎、膀胱、淋疾、泌尿系感染等均有验。痛甚者可加甘草,灼热甚者可更加少量大黄。

辨证要点是小便不利、或淋痛尿血而渴欲饮水者。

3. 黄煌

猪苓汤为渗利方剂之唯一兼有滋润作用的方剂。《伤寒论》中主治渴欲饮水,小便不利的病证。

综合前辈们的经验,大致可以治疗以下病证:

阴分素亏,而患水热互结,有诸阴虚之证,而小便不利者。

湿热泄泻而口渴者。

阴液不足,复因热邪侵及血分而致尿血或血淋者。

另据东洞翁氏对本方定义:“治小便不利淋沥,渴欲饮水者;小便淋沥,便脓血者(便,指小便)”。

汤本求真氏对此条之按语:“上说能补仲景之不足,故余也从之。以本方用于膀胱尿道之疾患,尤于淋病有奇效也。”

如上所述,猪苓汤对以上病证确有明显的效果。除此以外,尚可治疗因热伤膀胱之津,造成膀胱气燥,致使气化失常所引起的一切疾患,诸如小便不利,小便失禁淋秘等病证,效果也颇显著。

心烦舌红加栀子;小便赤涩疼痛加生甘草;有脚癣、黄带加黄柏、栀子、甘草;腹痛窘迫合四逆散。

猪苓汤为养阴清热利水之剂,其中有止血的阿胶和清热利尿的滑石,所以用来治疗由实热之邪侵入下焦血分引起的尿血、血淋等证效果甚好。

此类病证为热邪侵入下焦,最易伤耗膀胱与肾之阴液,津枯气燥,失去制约小便功能。用本方治疗此类病证,加清下焦之火和养肾阴的黄柏、知母,效果更优于原方。


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