『名医经验』吴康衡治疗慢性肾功能衰竭经验

吴康衡教授为成都中医药大学附属医院主任医师、博士生导师、全国第二批师带徒专家。在治疗慢性。肾功能衰竭(以下简称“慢性肾衰”)方面，吴老临证既重视中医辨证论治，又融合了现代医学治疗原则，将辨证与辨病相结合，提高了I临床疗效，改善了患者的生活质量。兹将其相关经验介绍如下。
1病因病机
    中医认为，肾脏病发病主要与外邪和内伤有关。前者与六淫之气传于。肾，导致肾脏受损有关，即《素问冰热穴论篇》“肾汗出逢于风……传为肘肿，本之于肾，名曰风水”；后者与七情、人体禀赋、劳倦、饮食等相关。此外，误治伤。肾和久病及肾，也属内伤范畴。
    吴老认为，慢性肾衰发病机理主要是肺、脾、肾三脏相干为病：上、中、下三焦壅塞，肺失宣化、脾失升降(失升清降浊)，肾失开合(枢机不利)，终及三脏衰败，三焦府气不通，秽浊之气蒸腾，内干制化，外碍固守，上扰清空，下阻开合。具有突出的四大病理特点，即虚、瘀、湿、逆。临床证候表现为正虚邪实、寒热错杂、多脏同病等复杂情况。
2辨证论治
2．1辨证特色
2．1．1  阴阳辨证慢性肾衰正虚一般以阴阳两虚、气阴两虚为主。吴老临床观察发现，慢性肾衰由慢性。肾炎或肾炎性肾病引起者，以脾肾气虚或脾肾阳虚多见；由慢性肾炎高血压型、糖尿病肾病、高血压肾病等引起者，以肝肾阴虚和气阴两虚多见。慢性。肾衰病程持久缓慢，因此，无论是气虚或阴虚，往往阳损及阴，阴损及阳，病情的转归与阴阳偏胜有关。
2．1．2虚实辨证基于慢性肾衰“虚、瘀、湿、逆”的病理特点，其临床证型有正气亏损、瘀毒内阻，脾肾气虚、湿浊内阻，气阴两伤、邪热内炽，肝肾阴虚、风阻内动等，故治疗依正虚邪实主次，正虚者施以补法，邪实者施以攻法。
2．1．3脏腑辨证  肾病往往波及他脏，出现诸多危症、重症。肾病及肺，卫虚邪留：肾病及脾，湿浊上逆；。肾病及肝，肝风妄动；肾病及心，痰瘀闭窍。
2．2分期施治
    吴老认为，除了提高患者生命质量、延缓发展及延长致命性脏器衰竭外，现代中医的使命应致力于“在不可逆性中求得可逆”，力求逆转肾衰颓势。多数慢性肾衰患者肾功能理化指标改善不大，但可以长期维持良好的生活状态。在方法上，通过长期大宗病案的积累，吴老总结出“三三治疗法“，即三导(导水、导滞、导毒)、三化(化浊、化瘀、化结)、三养(养气、养血、养脏)。本病采用中医药治疗的最佳时期应在慢性肾衰代偿前期及代偿期，此时，肺、脾、。肾三脏尚能各司其职，抓住本病实质属脾肾阳虚，积极予以中药补益脾肾，调和阴阳，可以收到阻断或延缓疾病进程的功效，同时改善或消除临床症状。慢性肾衰进入终末期，单纯中医辨证治疗已难达到满意临床效果，此时西医替代疗法成为必不可少的手段。此期可针对慢性肾衰“虚、瘀、湿、逆”病理特点，予以中药辅助治疗，在一定程度上可起到延长替代治疗间隔期及改善临床症状的作用。
2．3用药规律
    吴老认为，慢性肾衰是多种肾脏病发展的不良转归，既难以阻断，又难以逆转。临床表现及病机错综复杂。由于正虚有气、血、阴、阳不同，邪实有外邪、湿毒、瘀血、痰浊、动风之异。而正虚贯穿整个病程始终，邪实却瞬息万变，往往出现于各种正虚证型之中。据此，吴老治疗总原则为益肾为主、运脾为辅、利肺为佐，俾使三焦水道通调。处方遵循“方简量适，多则难泄”的原则，以遴选经方、验方为主，加味经验用药。常用方以地黄丸类方为基础加减，如七味都气丸、八仙长寿丸、左归饮(丸)、右归饮(丸)、济生。肾气丸、吴氏滋肾饮、吴氏安肾饮、吴氏利。肾饮等。慢性肾衰一旦进入失代偿期，痰、浊、瘀诸多病理产物掺杂其中，使病证陷入恶性循环的局面，此时应审阴阳、察寒热、辨虚实、定脏腑，辨证精祥，处方精当。如脾肾阳虚兼湿浊中阻者，治当温补脾肾、化湿降逆，方用真武汤加减；脾。肾阳虚兼腑气不通者，治当温阳导滞、扶正祛邪，方用温脾汤加减；脾肾衰败兼溺毒内滞，治以行气导滞、泄浊解毒，方用木香槟榔丸加减。同时常常配用三黄泻心汤(大黄、黄连、黄芩)化湿解毒、降火止血，三黄汤(黄芪、大黄、牛黄)益气泄浊、清热解毒，三参汤(人参、丹参、苦参)益气化瘀、清热除湿，三皮汤(山萸肉、牡丹皮、茯苓皮)益肾运脾、凉血化瘀，三山汤(山豆根、山慈菇、山楂)利咽散结、消食化瘀，三补汤(冬虫夏草、白及、鹿衔草)补肾摄精，三草汤(鱼腥草、车前草、白花蛇舌草)清热除湿，三叶汤(紫苏叶、枇杷叶、大青叶)疏解降逆、清热化痰，三子汤(金樱子、韭菜子、覆盆子)巩提固摄。
3典型病例
    患者，男性，73岁，2010年5月16日就诊。患者有高血压病史20余年、痛风病史4年、血肌酐(scr)升高1年。刻诊：头晕，腰酸乏力，夜尿多，面色少华，恶心欲呕，口黏口苦，胸脘痞闷，纳差腹胀，舌苔黄腻，脉弦滑而数。查：血压165／92 IIlIn Hg(1 m№=O．133 kPa)，尿素氮(BuN)27．8 mmol／L，血尿酸(uA)575 panol／L，SCr 371．6 p~nol／L，三酰甘油(TG)2．95 imol／L，总胆固醇(TC)3．6mmol／L，血红蛋白(Hb)85 g／L，肝功能正常。尿常规示：蛋白(±)，白细胞1～3个／HP，红细胞1～2个／HP。诊断上考虑为：①原发性高血压病3级(极高危)；②痛风；③慢性肾功能不全(尿毒症早期)、肾性贫血。基础治疗予依那普利、倍他乐克控制血压，促红细胞生成素、多糖铁复合物胶囊纠正贫血。中医辨证为肝肾阴虚，湿热互结。治以滋阴补肾、清热化湿、和胃止呕。方以天麻钩藤饮合黄连温胆汤加味：黄连10 g，姜半夏15 g，竹茹15 g，陈皮15 g，茯苓15 g，焦大黄15g柴胡15 g，藿香15 g，紫苏叶15 g，豆蔻10 g，泽泻lO g，钩藤15 g，枸杞子20 g，天麻15 g，珍珠母15 g。7剂，每日1剂，水煎服，每次100 mL，每日3次。
    二诊：病情有好转，无头晕、恶心欲呕、口黏口苦，仍有轻微胸脘痞闷，腰酸乏力，舌淡，苔薄白，脉沉细。辨证为脾肾气虚湿毒内蕴。治以健脾补。肾、除湿排毒。方以吴氏肾饮加减：制附子(先煎)10 g，白术15 g，茯苓15 g，白芍lO g，生姜10 g，泽泻15 g，山萸肉20 g，牡丹皮10 g，厚朴10 g，陈皮15 g，酒大黄15 g。继服14剂。
    三诊：患者病情明显改善，偶有腰酸乏力，余症皆无，舌脉同前。守方加减：制附子(先煎)10 g，肉桂5 g，生地黄、熟地黄各20 g，白术15 g，茯苓15g泽泻10 g，山萸肉30 g，牡丹皮15 g，淫羊藿15 g，红花15 g，酒大黄15 g。继服1个月后，复查：Cr 181．7 p~nol／L，BUN 9．4 mmol／L，UA 222．5 I~mol／L，TG2．81~'nol／L。守方继服1个月后复查：cr 154．4 Imol／L，BUN8．1 mmol／L，UA 190．8umo1／L，TG 1．93 gmol／L，Hb 102 g／L。肾功能明显改善，继续门诊随访。
4小结
    吴老综合几十年临床经验，总结出治疗慢性肾衰四十字心得：“先期重防，杜微防渐； 临期重保，移曲抱薪；届期重延，亡羊补牢；终期重透，江舟塞漏；竭期重植，移山填海。”①先期重防，杜微防渐：即在慢性肾衰代偿期肾单位受损前，重在预防，治疗以活血化瘀为基础，药物当以六味地黄丸为基础加味。方可选用七味都气丸、八仙长寿丸、左归饮(丸)、右归饮(丸)、杞菊地黄丸、济生肾气丸、金匮肾气丸、吴氏滋肾饮、吴氏安肾饮、吴氏利肾饮等。随证佐以补肾填精、益气固表、健脾除湿、平肝潜阳及化瘀解毒等法。同时应积极治疗原发病，摒除如尿路感染(梗阻)、药物中毒、食物中毒、急重感染、脱水、高凝、高钙、大手术等诱因，合理饮食。② 临期重保，移曲抱薪：此期控制代谢产物高的食物或药物摄取，积极避免继发感染、交叉感染、院内感染，谨慎选用抗生素；同时，为防止肾小球硬化，常选用活血化瘀方，六味地黄丸类方亦可应用。③届期重延，亡羊补牢：对已出现的肾功能不全，除了积极采取前面的有效措施以外，用方重点着眼于肺、脾、肾，在肺则积极防治外感；湿重者，则遵“诸湿肿满，皆属于脾”之训，遣方用药以运脾化湿为先；而五脏之伤，穷必及。肾，故治。肾才是根本。此外，为减轻肾脏负担，此期处方要精，药味要少，剂量要轻。④终期重透，江舟塞漏：作为。肾功能衰竭的终末期，往往出现三焦阻隔。现代医学治疗主要以透析为主，中医则重在分消(消积)走泄(泄浊)，提高生命质量。⑤竭期重植，移山填海：肾衰肾移植之后，中医治疗重在补养，以调节免疫功能及减少免疫抑制剂的毒副反应，并防治其排斥现象，从而留人治病，延长生命。

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