主动脉夹层患者降压 或有比β-受体阻滞剂更好的选择
主动脉夹层（AD）是一种极其凶险的心血管病，长期降低血压以减少对动脉壁的压力，是保命的重要方法。但选用哪种降压药为宜呢？2021年3月，发表在《JAMA Netw Open》的一项基于人群的回顾性队列研究，经过多年随访发现，ACEI、ARB和β受体阻滞剂较其他降压药有临床获益，其中ARB或更优。
主动脉夹层患者通常需要长期接受降压治疗，以降低主动脉壁上的应力，防止主动脉扩张或破裂。
目前，主动脉夹层的药物治疗多基于回顾性观察性研究和专家意见。欧洲心脏病学会、美国心脏病学会/美国心脏协会和日本循环学会指南推荐，β-受体阻滞剂可用于急性主动脉夹层的初期管理。观察性研究表明，使用β-受体阻滞剂可以降低主动脉疾病患者的主动脉扩张率。
最新证据将肾素-血管紧张素系统与主动脉瘤（AAs）的发生相关联。在遗传学研究中，血管紧张素转换酶（ACE）的多态性与主动脉瘤相关。
对于患有马凡氏综合征的患者，用ACE抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）治疗，似乎能降低主动脉扩张的发生率及其并发症。几项动物研究也表明，ACEI或ARB能减缓主动脉瘤的发生并防止其破裂。厄贝沙坦治疗马凡氏综合征的随机临床试验表明，ARBs可降低主动脉扩张。然而，尚无随机临床研究比较β-受体阻滞剂、ACEI、ARBs与其他降压药物长期治疗主动脉夹层患者的效果。
发表在《JAMA Netw Open》的该项研究，在主动脉夹层患者中比较了长期使用β受体阻滞剂、ACEIs、ARBs或其他降压药物（对照）的晚期结局。
使用台湾的全民健康保险数据库进行了该项基于人群的回顾性队列研究，纳入6978名2001年1月1日～2013年12月31日首次诊断主动脉夹层并出院的成年患者，这些患者在出院后前90天内接受了ACEI、ARB、β受体阻滞剂或至少一种其他降压药物。于2019年7月～2020年6月进行数据分析。
关注的主要结局指标是全因死亡率、因主动脉瘤或主动脉夹层引起死亡、随后主动脉手术、严重心脑血管不良事件、再入院和新发透析。
总共6978名参与者，3492名接受了β受体阻滞剂，1729名接受了ACEI或ARB，1757名接受了另一种降压药物。
与其他2组患者相比，β受体阻滞剂组患者更年轻（平均[SD]年龄，62.1[13.9]岁vs ACEIs或ARBs组68.7[13.5]岁、对照组69.9[13.8]岁），男性患者较多（2520名[72.2%] vsACEIs或ARBs组1161名[67.1%]、对照组1224名[69.7%]）。
对于高血压的患病率，ACEI或ARB组最高（1039名[60.1%]），其次是对照组（896名[51.0%]），β受体阻滞剂组最低（1577名[45.2%]）。
接受A型主动脉夹层手术的患者，与处方ACEI或ARB（309名[17.9%]）或另一种降压药物（376名[21.4%]）相比，更有可能处方β受体阻滞剂（1134名[32.5%]）。在调整了多个倾向得分后，3组之间的任何临床特征均无显著差异。
ACEI或ARB与β受体阻滞剂组之间，所有结局的风险均无差异。与对照组相比，ACEI或ARB组（亚分布风险比[HR]，0.92；95%CI，0.84～0.997）和β-受体阻滞剂组（亚分布HR，0.87；95%CI，0.81～0.94）的全因再入院风险显著降低。
而且，ACEI或ARB组（HR，0.79；95%CI，0.71～0.89）和β受体阻滞剂组（HR，0.82；95%CI，0.73～0.91）的全因死亡风险也低于对照组。此外，ARB组的全因死亡风险低于ACEI组（HR，0.85；95%CI，0.76～0.95）。
由此，作者认为，在长期治疗主动脉夹层中，使用β受体阻滞剂、ACEIs或ARBs与获益有关。
上述研究显示，与对照组相比，使用β受体阻滞剂和ACEIs或ARBs可降低因任何原因导致的死亡和再住院率，ARB组的全因死亡风险低于ACEI组。
在肾素-血管紧张素系统中，ACEI具有AT1R和AT2R双重阻断作用，而ARB只阻断AT1R作用。只有氯沙坦能持续通过AT2Rs信号传导，独特地抑制TGF-β–介导的细胞外信号-调节激酶（ERK）的活化。这些结果表明，氯沙坦通过TGF-β介导的ERK激活，阻止主动脉根部扩张方面可能优于ACEIs。
尽管这些研究表明，ARBs是一种有希望改善马凡氏综合征病程的药物，但ACEI或ARB治疗其他动脉瘤的意义尚不清楚。氯沙坦不仅能阻断TGF-β信号，也可以通过阻断AT1Rs来阻止血管紧张素II信号传导，在某些形式的动脉瘤中AT1Rs可能被激活。一种合理的推测是，ARB可能对更常见的非遗传性主动脉瘤有益。
总之，这些数据证实，对于主动脉夹层的长期降压治疗，ACEI和ARB疗法可能是β受体阻滞剂的替代选择。
（选题审校：何娜 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
JAMA Netw Open. 2021 Mar 1;4(3):e210469.
Association of Long-term Use of Antihypertensive Medications With Late Outcomes Among Patients With Aortic Dissection
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33656527/