羊水过多
羊水过多
如果羊水量超过2000ml以上，称为羊水过多。其中在数天内羊水量急剧增加者，称为急性羊水过多，大多数情况下羊水缓慢增加，称为慢性羊水过多。羊水过多患者的羊水外观性状与正常者无异。羊水过多的发病率很难准确统计，过去由于在妊娠期中准确测量羊水量几乎是不可能的，因此，羊水过多的发生率很低。由于超声技术的发展，羊水量的测量有了相应依据。根据已有的资料，发生率可达20％。中医历代医家所描述的“子满”、“胎水”、“胎水肿满”、“胎中蓄水”、“玻璃胎”的证候与羊水过多相似。认为是妊娠肿胀的一种特殊表现。如《医宗金鉴．妇科心法要诀》根据肿胀的症状和发生部位的不同，提出有子肿、子气、子满(胎水、胎水肿满)、皱脚和脆脚等名称。其中所云妊娠六七个月，遍身俱肿，腹胀而喘，名子满的，即羊水过多。
中医学对于子满(羊水过多)一症的病因病机、临床表现、诊断治疗和预防等均有详细的记载。早在隋代巢元方《诸病源候论．妊娠胎间水气子满体肿候》中云：“胎间水气，子满体肿者，此由脾胃虚弱，脏腑之间有停水，而夹以妊娠故也。妊娠之人，经血壅闭，以养于胎，夹有水气，则水血相搏，水渍于胎，兼伤腑脏。故气虚弱，肌肉则虚，水气流溢于肌，故令体肿，水渍于胞，则令胎坏”，指出了子满之病因病机主要是由“水血相搏，水渍于胎”，并可能出现“坏胎”。
《陈素庵妇科补解》亦说：“妊娠肿满，由妇脏气本弱，怀妊则血气两虚，脾土失养不能制水，散人四肢，遂致腹胀，手足面目俱肿，小水闭涩，名曰胎水。皆由引饮过度，湿渍脾胃，水气泛溢，上致头面，中至胸腹，以及手足膝胫，无不浮肿，水内渍胞，儿未成形则胎多损”。对有关胎水肿满病因病机、证候作了进一步描述。应特别指出的是《诸病源候论》所云“坏胎”，《陈素庵妇科补解》之“胎多损”，及其后《医学入门》、《胎产新法》“其子手足软短形体残疾，或生下即死”，“甚至胎死腹中”等说。与西医学所观察到羊水过多易伴见胎儿畸形、死胎的结论是颇为一致的。
对于子满的治疗， 《医学入门》“用鲤鱼汤服至肿消水散度，仍常煮鲤鱼粥食之”。《胎产心法》载：“如脾虚不运，清浊不分，佐以四君、五皮，亦有用束胎饮以治子满症，甚效。”
近代医家对子满(羊水过多)的诊断、治疗研究更加深入。如罗元恺认为子满多属脾虚不适以至水湿内留，用全生白术散加减治疗，并重用白术、茯苓皮，同时适当加入利尿、宣降肺气之药，以使水道得以通调。哈荔田认为：对于羊水过多的治疗，据“胎水”的生成机理和《内经》诸湿肿满皆属于脾的病机，多采用健脾利湿顺气为主的治疗，常选用五皮饮、四苓散全方化裁。刘奉五以健脾补肾、除湿行水的健脾除湿汤治疗
本病，方中用防风、羌活二药祛风胜湿、宣散疏风，使湿邪随风散出，颇具新意。此外，赵松泉、吴宝华等报道了中药治疗羊水过多症，从自觉症状改善、超声波测定羊水平段变化、分娩时羊水情况、合并症等4个方面进行临床观察，验证了中药治疗本病的疗效。这些经验，进一步丰富了中医药治疗羊水过多的内容。对临床具有很好的指导意义。
[病因病机]
根据历代记载和临床特征，本病的形成多与脾肾两脏亏虚有关。素体脾肾阳虚，孕后阴血聚以养胎，脾阳愈虚，肾阳不得敷布，无力运化水液，膀胱气化受阻，津液运行障碍，水道不通，故水湿内聚于胞中而致胎水肿满。
1．脾虚湿聚 素体脾虚，或孕后过食生冷寒凉之物，损及脾阳，孕后气血聚以养胎，脾气更虚，健运失司，水气不化，蓄于胞中，则致胎水肿满。
2．脾肾阳虚 肾阳不足，命门火衰，孕后阴血聚以养胎，肾阳不得敷布，气化不利，水湿停聚，蓄于胞中。 '
西医学认为羊水过多的发病原因，目前尚不很清楚，现将已知的病因及常与母体或胎儿病变共存的病种排列如下：
1．胎儿畸形 羊水过多的患者中约25％一50％合并胎儿畸形，尤其以中枢神经系统畸形(如无脑儿、脑膜膨出、脊柱裂等)和上消化道畸形(食道闭锁)为多见。由于中枢或局部吞咽羊水功能障碍，抗利尿激素缺乏致尿量增多或脑脊膜裸露渗出液增加，均可使羊水过多。
2．多胎妊娠 多胎妊娠并发羊水过多为单胎妊娠的10倍，尤多见于单卵双胎。乃因循环血量多，尿量增加而致。
3．孕妇或胎儿的各种疾病 如糖尿病、母儿血型不合、妊高征和孕妇严重贫血等。糖尿病孕妇羊水含糖增加，使羊水向羊膜腔渗入，同时胎儿可有高糖性多尿致羊水过多。
4．特发性羊水过多 约占30％一40％，未合并任何胎儿、母体或胎盘异常，其羊水过多之原因不明。
5。胎盘因素 胎盘增大，胎盘催乳素(PRL)受体减少，胎盘绒毛血管瘤，均可伴有羊水过多。
[诊断与鉴别]
一、诊断要点
(一)病史
由于一般羊水量在超过3000ml时才出现临床症状，所以病史应注意询问妊娠20一24周时，是否感近日内子宫迅速增大，有无出现呼吸困难，不能平卧，或妊娠20周后有无腹胀大明显症状；是否有糖尿病、高血压、重度贫血、Rh血型不合或急性肝炎病史。
(二)临床表现
1．急性羊水过多，多发生于妊娠20~24周，可见有腹部胀痛，行走不便，呼吸困难，不能平卧，甚至发生紫绀；约2％的患者因膨大的子宫压迫下腔静脉，导致下肢及外阴部水肿及静脉曲张。
2。慢性羊水过多，多见于妊娠28~32周。由于羊水增长较慢，子宫逐渐膨大，症状比较缓和，多数孕妇能逐渐适应。
(三)体征 ．
腹部检查时，可见腹部膨隆大于相应妊娠月份，腹壁皮肤发亮、变薄。触诊时，皮肤张力大，有液体震颤感，胎位不清，有时扪及胎儿部分有浮沉感；胎心音遥远或听不到。
(四)辅助检查
1．“B”型超声检查 胎儿与子宫壁间的距离增大，最大羊水暗区直径超过7cm，此时胎儿在宫内只占小部分，肢体呈棉团样，漂浮于羊水中。也可采用羊水指数法(AFI)，孕妇头高30。平卧，以脐与腹白线为标志点，将腹分为4部分测定各象限最大羊水暗区(Cm)相加而得，若其和>18cm为羊水过多，Phelan则认为>20cm可诊断。经比较此法显著优于前法。
2．X线检查 腹部平片见胎儿的四肢伸展，不贴近躯干。侧位片可见围绕胎儿的子宫壁和羊水形成的阴影显著增宽。
二、鉴别
对羊水过多根据病史、临床表现及体征，一般诊断不难，但应与巨大胎儿、双胎或妊娠合并卵巢囊肿相鉴别。
1．双胎妊娠 早孕反应较重，妊娠10周后子宫增大比单胎妊娠明显，妊娠24周后尤为迅速。妊娠晚期可出现呼吸困难，下肢浮肿及静脉曲张等压迫症状。产前检查可触及多个小肢体和两个胎头，在不同部位听到两个频率不同的胎心音。
3．妊娠合并卵巢囊肿 巨大囊肿可引起呼吸困难，心悸，甚至不能平卧，并压迫邻近脏器，致尿频、尿急、便秘等，B超检查有助于鉴别。
4．羊水过多还应与葡萄胎相鉴别(见葡萄胎)。
[辨病论治]
对羊水过多的处理主要取决于胎儿有无畸形和孕妇症状的严重程度。因此羊水过多者首应进行B超、羊水甲胎蛋白含量测定或选择性孕母尿雌激素／肌酐(E／C)比值测定、羊水快速贴壁细胞、羊水乙酰胆碱酯酶凝胶圆盘电泳、羊水刀豆素以及抗。一FP单克隆抗体三位夹心固顶相免疫放射法、X线、羊膜腔及胎儿造影等检查，综合判定胎儿有无畸形，以决定治疗方法。
羊水过多合并胎儿畸形，处理原则为及时终止妊娠。
羊水过多合并正常胎儿者，治疗当以健脾温肾，利水消肿为主，兼理气、养血诸法。
1．健脾除湿汤(经验方)
组成：桑寄生30g，山药、冬瓜皮各15g，茯苓皮12g，莲子肉、白术、远志、川断各9g，防风5g，羌活3g。
全方具健脾补肾，除湿行水之功。方中用防风、羌活以祛风升阳，是有独特见解的，防风为风药中之润药，祛风胜湿，又能行脾胃之气，使湿气从中焦散发；羌活人肾、膀胱，气雄而散，其性上升，宣散疏风，发表胜湿，二药能促进脾功能使湿邪随风散出。
2．加味白术散(罗元恺经验方) 、
组成：茯苓皮、白茯苓各30g，白术、生牡蛎各25g，大腹皮、泽泻各15g，北杏12g，姜皮9g，苍术、陈皮各6g。
本方有健脾燥湿，行气利水作用。
3．消肿安胎方
组成：木香、猪苓、泽泻、桑白皮、川芎各9g，木瓜、槟榔、苏梗、陈皮各6g，白术、大腹皮各12g，茯苓、当归各15g，砂仁4．5g。
本方有健脾渗湿，顺气安胎作用。
[辨证论治]
一、辨证要点
本病以虚为主乃虚中夹实之证。虚重在辨其属脾属肾。脾虚湿阻者兼四肢无力，纳差，面色淡黄，舌质淡，苔白腻，脉细滑无力；脾肾阳虚证见肢冷畏寒，腰膝酸痛，面色晦黯，脉沉细等。
二、治疗原则
健脾补肾为基本治法，常辅以理气及淡渗利湿之品，切忌滥用逐水之剂，恐陡然耗气伤阴，气愈虚而病愈盛矣。
三、分证论治
1．脾虚湿聚证
(1)临床见证：妊娠中期，胎水过多，腹大异常，胸脯满闷，呼吸短促，神疲肢软，或见下肢甚或全身浮肿，纳差便溏，舌淡，苔白腻，脉沉滑无力。
(2)辨证依据：
①胸膈满闷，呼吸短促，神疲肢软，纳差便溏。
②素体脾虚或有孕期饮食劳倦伤中史。
③舌淡，苔白腻，脉沉滑无力。
(3)治法与方药：
治法：健脾化湿，消肿益胎。
①全生白术散(《全生指迷方》)
组成：白术、茯苓、陈皮、生姜皮、大腹皮。
②鲤鱼汤(《备急千金要方》)
组成：鲤鱼工条(1斤以上)、白术、白芍、当归、茯苓、生姜、陈皮。
③茯苓导水汤(《医宗金鉴》)
组成：茯苓、猪苓、陈皮、泽泻、白术、砂仁、槟榔、木香、木瓜、大腹皮、桑白皮、苏叶。
胸膈满闷，呼吸迫促者，酌加葶苈子、杏仁、苏梗。
2．脾肾阳虚证
(1)临床见证：妊娠数月，胎水过多，腹大异常，胸膈胀满，胸闷气短，或腰酸膝软，肢体肿胀，肿处按之没指，形寒肢冷，舌淡体胖，苔白润，脉沉细无力。
(2)辨证依据：
①胸膈胀满，胸闷气短，腰酸膝软肿胀，形寒肢冷。
②舌淡而胖，苔白润脉沉细无力。
③素体脾肾阳虚。
(3)治法与方药：
治法：温肾健脾，利水保胎。
①真武汤(《伤寒论》)
组成：熟附片、茯苓皮、白术、白芍、生姜。
全方具温肾助阳、化气行水之效。若阳虚不甚，宜以桂枝、巴戟易附子。腰酸痛甚加杜仲、续断；心悸气促者加柏子仁、制远志。
②实脾饮(《济生方》)
组成：茯苓皮、土炒白术、炮附子、生姜皮、木瓜、苏梗、木香、大腹皮、草豆蔻、泽泻、猪苓、砂仁、炮干姜、厚朴、大枣。
[其他疗法]
一、针灸疗法
(一)针法
取穴：足三里、阴陵泉、三阴交穴。肺气不宣加列缺。
刺法：平补平泻手法，留针30分钟，每日针刺1次。
(二)灸法
脾俞、水分，肾阳虚加肾俞。艾条重灸，每日1次。
1．鲤鱼羹 赤小豆30g，陈皮5g，花椒2g，草果5g，鲤鱼1条(约250g)。先将鲤鱼去鳞、腮及内脏，洗净备用，将其余药物洗净塞人鱼腹，放人姜、葱、盐少许。上笼煮熟。食鱼饮汤，具有健脾行水的功效。适用于脾虚证。
2．冬瓜皮汤 冬瓜连皮不拘多少，将冬瓜洗净切块煮熟，少人盐，随意服，具有利水消肿的功效。
3．鲜鲤鱼1条(500 1000g)，猪苓50g，葫芦干100g，生姜12g。加水煮至鲤鱼熟，加食盐少许(以不咸为度)，随时吃鱼及喝汤。
4．补肾鲤鱼汤 杜仲30g，枸杞子30g，干姜10g，鲤鱼l条(约500g)。将鲤鱼去鳞腮及内脏，余药洗净用干净纱布包裹，与鲤鱼同煮1小时，去药包，饭前空腹吃鱼饮汤。
5．茯苓粉粥 茯苓15g，大米50g，红枣(去核)5枚。共放锅内，加水适量，煮成粥，作早餐服食。
6。羊腰羹 羊腰2具(冼净切片)，肉苁蓉20g，胡椒5g，陈皮、草果各5g，葱姜适量，盐少许。将上药及佐料装入纱布袋内扎口，与羊腰同煮熬汤。去药取汤，以汤煮面条，作羹食用。适用于脾肾阳虚证。
7。三豆饮 赤小豆、黑豆各100g，绿豆50g。洗净后放锅内，加水适量，煮至豆烂熟加入适量白糖，作饮料多次饮用，尤宜于夏季。
[预防与调护]
一、预防
结合本病已知的发病因素，采取相应的预防措施，及时治疗孕妇的某些可能引起羊水过多的疾病，如糖尿病、母儿血型不合、妊高征等。
二、调护
注意休息，情绪稳定，保持心情舒畅。不可服食生冷或肥甘之品，以免脾胃重伤，宜服低盐饮食。
[疗效判定]
治愈：腹形复常，宫高在正常孕月高度范围内，B超检查最大羊水暗区直径小于7cm，(或AFI法<18cm)胎儿肢体间距离正常，其他症状消失。
显效：腹形未再异常增大，宫高接近正常孕月高度范围，B超检查提示，最大羊水暗区直径小于或等于7cm。其他症状明显减轻或部分消失。
有效：腹胀减轻，余症有所缓解。
无效：腹形继续增大，B超检查提示最大羊水暗区直径大于7Cm， (或AFI法>20cm)或见胎儿畸形，其他症状无缓解甚或加重
妊娠4—5个月后出现胎水过多，腹大异常，胸膈满闷，甚则遍身俱肿，喘息不得卧者，称“子满”。又称“胎水肿满”、“胎水”。《叶氏女科证治》云：“妊娠五六月间，腹大异常，胸膈胀满，小水不通，遍身浮肿，名日子满，此胞中蓄水也。”《胎产心法．子肿子气子满论》曰：“生子手足软短有疾，甚至胎死腹中”。明确指出了该症易合并胎儿的异常，甚至死胎。
本病即西医所称的“羊水过多”．妊娠羊水量随孕周而增减。凡妊娠的任何时期内，羊水量超过2 000ml，伴胸腹胀满，甚则遍身诸肿，喘不能卧者为羊水过多。
(主要病机]
主要是脾肾两虚，以脾虚为主。孕妇脏气体弱，素体脾虚，孕后饮食不节，过食生冷或劳倦伤脾，因孕重虚。脾虚益甚，土不制水，水停胞中，或兼肾虚不能化气行水，水渍于胞，发为子满。
(病因病理]
本病病因现尚不清楚，但常与下列因素影响胎儿与母体间水分交换调节机制，或致使羊水的积蓄及丧失异常有关．
(1)特发性：羊水过多的原因不明，约占30％一40％。 、
(2)胎儿畸形。羊水过多的患者中约25％合并胎儿畸形，其中以中枢神经系统和上消化道畸形最为常见。
(3)糖尿病：糖尿病孕妇羊水过多可能与胎儿血糖过高引起尿生成过多有关。．
(诊断与鉴别诊断]
1．诊断要点 根据孕妇妊娠20—32周左右，腹部胀大迅速，子宫明显大于妊娠月份等临床症状及体征结合辅助检查即可诊断。
(1)病史：早妊史，病毒感染或孕妇糖尿病史，或无明显诱因。
(2)临床表现：孕妇腹部增大快，胀痛，行走不便，呼吸困难，不能平卧，端坐呼吸，甚至发生紫绀，腹部有震水感，腹壁变薄，皮下小静脉显露，满腹可有触痛；子宫大于妊娠月份，胎位不清或易于变更，胎心音遥远或听不清；下肢、外阴或腹部皮肤可有凹陷水肿．
(3)辅助检查：
①B超检查：羊水平段≥8cm，胎儿在宫内只占小部分，肢体呈棉团样，漂浮于羊水中。同时尚可同时发现有无无脑儿、脑积水等胎儿畸形或多胎妊娠。
②羊水中甲胎蛋白(a-FP)测定：羊水。一FP含量显著提高时，常提示有严重胎儿畸形。
2．鉴别诊断 本病应注意与巨大胎儿、双胎、或妊娠合并卵巢囊肿相鉴别，并除外胎儿畸形。一般可做B超检查等辅助检查以协助诊断。
(1)子肿：子肿者，肢体面目浮肿为主，有腹壁及阴户肿者；而子满，主要是胞中蓄水，腹大异常，甚则喘不得卧。
(2)双胎：双胎也较多合并子肿或子满，B超可鉴别。
主要证候 妊娠中期后，短时间内腹大异常，腹皮绷紧而发亮，胸膈胀满，纳呆，小便量少，表情痛苦，行走不便，甚则喘息不得卧。舌淡胖，苔白润或腻，脉沉缓滑。
治法 健脾利水，养血安胎。
方药 鲤鱼汤(《千金要方》鲤鱼、白术、白芍、当归、茯苓、生姜、橘红)加黄芪、桑白皮。
喘息不得卧明显者，加苏叶、北杏仁、龙骨、牡蛎；尿量少者，加车前子、泽泻；兼肾阳虚者，加熟附子、桂枝以温阳化气行水，配桑寄生，川杜仲以安胎。
(多种疗法]
1．天仙藤散 天仙藤、香附、陈皮、甘皮、乌药、木瓜各lOg，紫苏6g，生姜3片。水煎，1剂／日，分2次服。若妊娠8个月以上，肿胀较重者，加车前子、泽泻各lOg，腹胀满难忍加腹皮、莱菔子各lOg，肿甚纳呆加赤小豆、茯苓皮各lOg。
功用：理气祛湿，舒郁化滞。
适应证：羊水过多气滞湿郁证。
2．茯苓扁豆饮 主方：茯苓皮、冬瓜皮、大腹皮、山药、抽葫芦、白扁豆各15g，石莲子、车前子、冲天草(水葱)、川断、桑白皮、天仙藤各lOg，防已6g。巩固方：茯苓12g，炒白术3g，石莲子、车前子、大腹皮、冲天草、桑寄生、川断、天仙藤各lOg，山药、抽葫芦、冬瓜皮各15g，冬葵子6g．一般先服主方6—10剂，1剂／日，分2次服。有效后服巩固方，至症状好转。
功用。健脾益肾，利水消肿。
适应证：羊水过多脾肾不足证。
(中西医应急处理]
对羊水过多的处理应视胎儿有无畸形、孕周及孕妇症状严重情况而决定。
1．羊水过多合并胎儿畸形应立即中止妊娠。可经阴道高位人工破膜，同时静脉点滴缩宫素引产。人工破膜时应注意避免羊水在短时间内大量流出，引起胎盘早期剥离和休克。以500ml／dx时速度流出为妥，术者可以手堵住阴道口，以控制羊水的流速。放水过程中，应注意产妇血压、脉搏的改变，12小时后无宫缩应用抗生素感染。
2。胎儿无明显畸形，孕妇症状较轻，妊娠不足37周者可以继续妊娠。但应注意休息，给低盐饮食，必要时服用利尿剂及镇静剂，防止早产。症状严重，无法忍受子宫内张力，胎龄不足37周者，可考虑由腹壁作羊膜囊穿刺，滴出部分羊水，放水速度以500ml／dx时为宜；其量以放至孕妇感觉症状有所缓解即可(一般不超过500m1)，不宜过多以免诱发临产。1-2日后可重复进行，并于放水前给予抗生素以防宫内感染。症状较严重而胎龄已届37周，羊水检查肺已成熟者，亦可人工破膜或加静滴缩宫素引产。
无论自阴道人工破膜引产或自腹部穿刺缓解症状，均必须注意放水速度应缓慢，同时注意羊水性状有无血染以及孕妇自觉症状、血压、脉搏、宫缩及阴道出血，警惕发生胎盘早期剥离或早产的可能，并积极预防产后出血和感染．
3．有人试用消炎痛(吲哚美辛)口服2．2---3mg／(kg．Et)，作用机制可能在于减少胎儿尿排出量和促进羊水经肺部重吸收．
(预防及护理)
本病有较高的畸胎发生率，故明确诊断为畸胎者宜引产终止妊娠。若未发现畸胎，可服中药治疗。
(现代研究报道]
主方用茯苓皮、冬瓜皮、大腹皮、山药、白扁豆、石莲子、车前子、冲天草(又名水葱)、抽葫芦、川断、桑白皮、天仙藤、防已。巩固方是茯苓、炒白术、石莲子、车前子、山药、大腹皮、冲天草、抽葫芦、桑寄生、川断、冬瓜皮、冬葵子、天仙藤。以上为基本方，略有加减，每日1剂，有效后再服巩固方，至自觉症状减轻或经超声波测量羊水已减少后可间断服药，至羊水平段恢复正常或症状基本消失则停药，疗效明显