【黄仕沛经方】麻黄剂参与抢救中暑昏迷十余天一例
《经方》杂志第20200713期
麻黄剂参与抢救中暑昏迷十余天一例
黄仕沛/广州市越秀区中医院
Y女士，41岁，某快递公司员工，既往高血压病史，规律服药。于2020年6月25日凌晨2:00，在值班装缷工作中突发意识障碍，伴发热，无抽搐，无呕吐。
速由工友拨打120送至医院救治，于三小时后送至深圳市某三甲医院急诊，测体温41℃，完善胸部CT，未见异常。立即转入ICU。
入院生命体征监测，体温38.3℃，心率134次/分，呼吸38次/分，氧饱和度90%，血压111 /68mmHg。
意识属昏迷状，无发声，肢体过伸，疼痛刺激无睁眼，GCS评分5分，四肢温暖。
完善相关检查，提示肝肾功能及心功能受损，具体指标如下。
血清谷草转氨酶149U/L。
血清总肌酸激酶7152U/L。
心型肌酸激酶80.7U/L。
血清谷丙转氨酶76U/L。
血清肌酐135umol/L。
血常规提示白细胞4.93*10^9/L，中性粒细胞比值71.4%
头颅CT未见异常。
入院诊断：发热、意识障碍。
目前考虑中暑（高温综合征）可能性大。
7月2日（星期四），患者昏迷第八天。公司领导征得医院同意，请我会诊。刻诊：双目睁开，凝视，瞳孔散大，对光反射消失，肌张力高，无汗（在冰敷），无发热（主管医生介绍有微热），无呕吐，二便如常，脉沉弦而数，因上呼吸机，舌像不详。
证属《金匮要略》“痉”、“暍”。后世曰暑风、暑厥。姑以葛根汤合白虎加人参汤。处方：葛根60克，桂枝15克，白芍15克，麻黄15克，西洋参30克，花粉30克，石膏90克，知母20克，甘草20克。
7月3日（星期五）因药房煎药耽误，今天才开始服药，服药2次，心率波动在120次/分左右。大便未下，仍昏迷不醒。经与ICU主管医生协商，为方便调整剂量。明天药由患者公司配送。处方如下：葛根90克（先煎20分钟），麻黄20克（先煎20分钟），桂枝20克，白芍45克，大枣15克，甘草20克，芒硝10克（冲），大黄15克（后下），厚朴20克，枳实20克，生姜三片。
清水四碗，先煎葛根，麻黄20分钟。再放其他药煎至一碗，后下大黄煎再三分钟，约煎成大半碗。放芒硝一半搞匀。放保温杯（瓶）中。
再用水三碗煎至大半碗，冲进另一半芒硝，放保温杯。
7月4日（星期六），调整葛根汤合大承气汤后，服药两次，大便未下，诸症如前。拟方如下：葛根90克（先煎20分钟），麻黄25克（先煎20分钟），桂枝20克，白芍45克，大枣15克，甘草20克，芒硝10克（冲），大黄15克（后下），厚朴20克，枳实20克，生姜三片，一剂。
7月5日（星期日），主管医生下午三点来电，今天服中药一次。病人意识开始有所恢复，呼之有反应，心率没有特别增快，解大便一次。嘱按原方麻黄增至35克，连夜再进一剂，处方如下：葛根90克（先煎20分钟），麻黄35克（先煎20分钟），桂枝30克，白芍45克，大枣15克，甘草20克，芒硝20克（冲），大黄15克（后下），厚朴20克，枳实20克，两剂（留一剂次日服）。
7月6日（星期一），主管医生早上十一点来电：患者神志已转清，瞳孔对光已有反应。大便通畅，仍有低热，心率110次/分钟。
下午再往医院面诊。手能握，眼能眨。听指令有反应。下肢未能动，舌不会伸。
处方：葛根90克（先煎20分钟），麻黄35克（先煎20分钟），桂枝30克，白芍25克，大枣15克，甘草20克，芒硝20克（冲），大黄15克（后下），厚朴20克，枳实20克，石膏90克（布包），4剂。（一天两剂，日夜四次服）
7月9日（星期四）主管医生来电，病人呼吸机已辙，神智与前天差不多。已泻下多次，仍有低、中度发热。明天的中药如下：
葛根90克（先煎20分钟），麻黄35克（先煎20分钟），桂枝30克，白芍25克，大枣15克，甘草20克，柴胡25克，黄芩15克，党参30克，法半夏25克，石膏90克（布包），4剂。（一天两剂，日夜四次服）
7月10日（星期五）下午患者单位来电：“目前病人意识还可以，白天眼睛会自己睁开，全身还是无力，肺部有些感染，医院考虑到用药安全，下午药未能送进去。主管医生建议把药方发他，他安排医院煎药服用”。
明天的处方如下：麻黄25克，北杏15克，知母25克，柴胡25克，黄芩15克，党参30克，大枣15克，甘草15克，石膏60克，两剂。（即明、后两天服，每天两次）。
7月12日（星期日）患者公司来电：“下午15点已转到普通病房，整体情况恢复比较好，身体各器官功能.正常，脑部意识清楚，能正常交流，可以喝一点粥。喉部有痰液，脑部后遗症医生现阶段的评估是没有多大问题，看后续康复。”
按：
《金匮要略》痉湿暍合为一篇，深具临床意义。暍即暑，热甚伤阴，因而致痉。痉者“口噤，卧不着席，脚挛急”、“口噤不得语”。用现代语言表达就是脑水肿，昏迷，肌张力高。此时不拘于治暑，而治在当下。痉而口噤者刚痉也。治宜开窍醒脑，仲师不用安宫牛黄丸而用麻黄，不用清热而用急下。与《伤寒论》三急下条“目中不了，睛不和”非以大便为指征，症异实同。
此症原有高血压，心率偏快，开始用麻黄稍存顾忌，故首用15克，次用20克，递增至25克，患者意识开始恢复，即乘胜追击，日夜连进。用至35克，日总量相当于70克。麻黄开窍、续命、还魂，厥功至伟！
（上图是意识恢复，拔除呼吸机后拍摄）