女性急性下腹痛超声检查思路
急性下腹疼痛是临床申请妇科超声检查常见的原因。超声检查便捷、高效、经济而成为首选的影像学检查手段。急性下腹痛病因包括妇科学和非妇科学。多种疾病在发展过程中可表现出相似的临床症状和声像图表现，因而超声的诊断和鉴别诊断应建立在对患者病史、临床体征和实验室检查充分了解与正确分析的基础上，结合超声声像图，才能得出正确诊断。
一、超声检查时应注意询问病史并结合临床表现和实验室数据进行诊断分析
1．相关病史：对于急性下腹疼痛就诊的女性患者应了解其年龄、月经情况、疼痛持续时间、疼痛类型、最近用药情况及疾病史。
2．临床表现：发热和腹部压痛和反跳痛体征，脸色苍白、血压突然下降或精神状态改变提示病情严重，需立刻完成检查与诊断，同时与临床医生及时沟通，使患者得到及时、适当的治疗。
3．相关的实验室检查：白细胞计数升高与血液沉降率升高提示疼痛可能因炎症所致；尿液或血清学妊娠检查阳性提示疼痛的病因与妊娠有关；尿液红细胞阳性提示疼痛可能与尿路结石或肿瘤有关；而血清学肿瘤标志物阳性有助于肿瘤的诊断。
二、急性下腹痛常见的妇科病因及其声像图表现
1．卵巢囊肿破裂
女性急性下腹疼痛最常见的妇科病因是卵巢囊肿破裂或扭转。其中黄体破裂和卵泡破裂最常见,其次是卵巢囊性肿物破裂或扭转。卵泡破裂即排卵发生在月经周期的中期,疼痛常在优势卵泡侧,可能是由于卵泡破裂释放的血液和卵泡内容物导致腹膜刺激所致。排卵后卵泡体积缩小，盆腔可探及少量液体，这些液体可自行吸收。排卵后在同侧卵巢内可见黄体，典型的黄体出血囊肿内部回声呈蜘蛛网样，不典型者内部回声强度与周围卵巢组织相似。彩色血流显像在囊肿周边探及环状血流信号是其典型特征，而卵巢实性占位病变的血管化多出现在肿物内。如果月经中期发现混合回声囊肿存在周边血流，应建议患者超声随访观察4～6周。卵巢黄体可发生破裂，其临床表现为突发剧烈腹痛，超声检查可见附件区混合回声包块，盆腔内有游离液体和凝血块回声，声像图及临床表现均酷似输卵管妊娠破裂。黄体破裂发生在月经周期的中晚期，而输卵管妊娠破裂多有停经史。尿妊娠实验阳性或血hCG水平升高有助于鉴别。
卵巢囊性肿物破裂继往有子宫内膜异位囊肿或卵巢赘生性囊肿史。破裂的囊肿形态多不规则，壁塌陷，腹盆腔内有液体。
2．异位妊娠：
异位妊娠的高发因素包括盆腔炎性疾病、子宫内膜异位囊肿、输卵管手术病史和异位妊娠史，其他的危险因素包括体外受精、胚胎移植与促性腺素诱导排卵。异位妊娠具有附件区疼痛、盆腔肿物和阴道出血典型临床表现者不足50%，多数患者常表现为一种或多种非特异性的症状或体征。月经史与妊娠实验是诊断异位妊娠的必要条件。妊娠实验阳性的妇女在超声检查未发现宫内妊娠囊时不能排除宫外妊娠的可能，应行超声随访。超声检查时首先应明确有无宫内妊娠，一旦确诊为宫内妊娠，则伴发异位妊娠的可能性很低，约1:15000—1：30000。但是也不能疏忽，近十年的临床随访中，我发现一例患者宫内宫外复合妊娠。子宫内的囊性结构可能为正常宫内妊娠，也可为不完全流产或与异位妊娠有关的蜕膜反应。若宫内未见明确妊娠囊，还需要与完全流产及早早孕相鉴别。异位妊娠特异性的超声表现为宫外妊娠囊，囊壁较厚，囊内可有卵黄囊或胎芽。超声确诊的依据是观察到宫外胚胎或宫外孕囊内的胎心搏动。异位妊娠破裂应与黄体破裂、急性盆腔炎鉴别。血HCG值轻度升高（明显低于正常宫内孕水平），尿妊娠试验（±），表明异位妊娠的可能性大。
3．卵巢肿瘤蒂扭转：
卵巢肿瘤蒂扭转是妇科较常见的急腹症之一，扭转部位可在卵巢韧带处、输卵管及系膜处。患者原有卵巢肿瘤的病史，突发腹痛。超声显示肿瘤张力增大，包膜紧张，内部回声不均，可为囊性、混合性或完全实性。完全扭转时彩色血流显像在肿瘤内及壁上探及不到血流信号，不全扭转时肿瘤内可见点状血流信号。
4．盆腔炎性疾病：
盆腔炎性疾病最常见的症状为双侧下腹部或盆腔疼痛或触痛。实验室检查可出现白细胞增多、红细胞沉降率升高。轻微的输卵管炎性改变超声检查难于发现。子宫内膜炎超声表现为宫腔内液体或气体。输卵管内出现液体或组织碎片强回声时应考虑输卵管积脓。输卵管卵巢脓肿则表现为附件区囊性肿物，其内可见液平面或有回声的组织碎片。炎性肿物超声表现复杂多样，有实性区、结节状突起与分隔，边界不清，彩色多普勒显示肿物内血供丰富。抗炎治疗效果不明显的包块，要考虑盆腔结核的可能。
三、急性盆腔疼痛的非妇科病因
1．阑尾炎：阑尾炎是急性腹部或盆腔疼痛最常见的原因之一。患者表现为转移性右下腹疼痛，可伴有发热、白细胞增多和右下腹压痛和反跳痛。但约30%的患者无典型的临床表现。由于阑尾炎的症状与其他疾病的临床症状相似，超声检查未发现盆腔内病变时应行下腹部超声检查。超声诊断急性阑尾炎的敏感性为80%～89%，准确性高达90%～95%。
2．输尿管结石：输尿管结石引起尿路梗阻的患者也可表现为右下腹或盆腔疼痛。疼痛可放射至背部、侧腹部或盆腔，可伴发血尿、发热和白细胞增多。当超声检查未发现盆腔内病变时应行腹部超声检查，当发现肾脏积水时，沿着输尿管的走行寻找输尿管结石。
3．尿路憩室炎、肠梗阻也可引起下腹痛，但临床不常见。急性胃肠炎引起的下腹痛超声检查常无明显阳性发现，患者可有腹泻或呕吐的临床表现。
急性下腹疼痛是妇科常见的临床问题，其中部分不是妇科病因所致。有些疾病在发展过程中可有相似的临床表现，或有相似的声像图表现。所以对急性下腹痛女性患者进行超声检查时,不能仅就声像图表现而草率地作出超声诊断，应详细询问病史（月经史），结合临床表现、体格检查和实验室检查进行综合分析，必要时密切随访。