岭南第二节 罗氏妇科名家

第二节　罗氏妇科名家

岭南妇科罗氏妇科思想发源于清末，创始人罗棣华乃晚清儒生，以儒通医，在广东之南海、广州行医，善治妇人病与温病。第二代传人罗元恺既得家传，亦接受系统的中医院校教育，擅长内、妇、儿科，精于妇科，提出“肾—天癸—冲任—子宫轴”的学说，是中医妇科学泰斗，开创了岭南罗氏妇科学术思想。第三代传人罗颂平、张玉珍在其指导及学术思想影响下，在调经、助孕、安胎系列研究中取得明显成果，成为国家级重点学科中医妇科学科带头人。

一、罗元恺

（一）生平简介

罗元恺，字世弘，1914—1995年，祖籍广东南海，其父棣华公，乃晚清儒生，以儒通医，悬壶于南海、广州等地，后参加北伐，善治热病，对温病颇有研究。罗元恺幼承庭训，诵读方书，随父侍诊，立志以医为业。及长，乃于1930年考入广东中医药专门学校就读，1935年毕业，开始其医学生涯。新中国成立后历任广东省中医院院长，广东省中医药专门学校校长，广州中医学院副院长、顾问等职。1977年被评为全国第一位中医教授，是首批获得中医硕士、博士学位授予权的导师。

罗元恺是全国著名中医学家和中医教育家。他从事中医医疗、教学60年，擅长内、妇、儿科，尤精于妇科。他学术造诣深厚，勤于研习医经，终生致力于临床，并潜心于中医教学和科研，对于《黄帝内经》、《金匮要略》等中医经典著作颇有研究，认为阴阳学说是中医理论的核心和纲领。他从《黄帝内经》得到启发，首先提出“肾—天癸—冲任—子宫轴”的概念，认为其是女性性周期调节的核心，对妇科学术界影响颇大。他在学术上受陈自明《妇人良方》、张景岳《景岳全书·妇人规》和傅山《傅青主女科》等名家医著的影响，注重脾肾和气血，调理冲任，还融合了岭南温病学派养阴保津的学术观点，形成自己的学术风格。对月经不调、崩漏、闭经、痛经、滑胎、不孕以及更年期综合征、子宫内膜异位症、子宫肌瘤等有丰富经验。他创制了补肾安胎的滋肾育胎丸，活血止痛的田七痛经胶囊等。他治学严谨，笔耕不辍，主要著作有《罗元恺医著选》、《罗元恺论医集》、《罗元恺女科述要》等专集，点注张景岳妇科专著《妇人规》等，并主编了全国高等医药院校统编教材《中医妇科学》第5版和《高等中医院校教学参考丛书·中医妇科学》，并主编《中医儿科学》教材第1、2版，参加编写《中国医学百科全书·中医妇科分册》，主编《实用中医妇科学》。另撰有学术论文数十篇。

罗元恺以传播和振兴中医药为己任，善于因材施教，桃李遍布海内外，为中华人民共和国成立以来第一代的中医妇科学术带头人，他30多年来勤恳耕耘，立业树人，以自身成就带动了学科的建设和发展，享年81岁。

（二）妇科学术思想

罗元恺教授治学勤奋，摄取诸家之精华，加以继承发展和创新，形成了自己独特的妇科学术思想体系。在妇科理论方面，他重视肾肝脾、精气血和冲任；在妇女疾病的诊断上，他于望诊独有心得；在妇科病的治疗上，他强调辨证论治，尤其擅长补肾、健脾和活血化瘀之法；在长期的临床实践中他在妇人调经、种子、安胎、消癥等方面积累了丰富的经验。

1.妇人生理以肾为先天、以经孕为主

（1）肾气—天癸—冲任—子宫轴：罗元恺教授认为女子以肾为先天，他早在20世纪80年代初就提出了肾气—天癸—冲任—子宫轴的概念，认为这是调节妇女性周期的一个轴，肾气是这条轴的核心，因为天癸来源于肾、冲任之本在肾而胞脉系于肾。此轴与现代医学的下丘脑—垂体—卵巢—子宫轴有相似之处。罗元恺教授还根据中西医有关知识对天癸的本质作了精辟的论述。罗元恺教授指出：“天癸是男女到青春发育期所产生的与生殖有关的一种物质”，可能“相当于垂体、卵巢、睾丸等性腺的内分泌素”。

（2）月经和妊娠是肾肝脾、气血、天癸、冲任协调作用的结果：月经和妊娠是妇女最主要的生理特点。罗元恺教授对月经的认识在前人的基础上更进了一步。他认为月经与月相的盈虚相关，月经周期可以说是人体的“月钟”表现，而肾、肝、脾、天癸、冲任在月经生理中各司其职。他对月经的论述条理清晰，说理简明，更易为现代人所接受： “肾主藏精，主生殖，女子肾气盛，促使天癸这种物质的到来，并导致任脉通，太冲脉盛，则月经以时下……肾以封藏为主。子宫内膜之充血增厚，目的是为了受精卵的着床孕育，在这一过程中，脾经以生化气血和统摄血液，肝经则维持藏血的功能，使血暂时不外溢以备养胎。但人体是有各种生物钟加以调节的，到一定时期如无孕卵着床，肝气便疏泄其血，则月经来潮。”

至于妊娠的机理，罗元恺教授指出：“精藏于肾，而胞脉系于肾。妊娠之机理主要在于男女肾气的盛实，使男精女血（指卵子）得到有机的结合。……同时亦与冲任二脉之充盛有关……胎孕既成，则赖母体之气血蓄聚以养之，而脾胃为后天之本，气血生化之源，故妊娠之始，以至分娩之完成，必须由先天之肾气与后天之脾气相互调摄，方能使胎儿正常生长发育。”

从以上论述可见罗元恺教授论妇人生理是以肾肝脾，气血和冲任的协调作用为重点的。另外，在对月经机理的论述中也体现了他重视人体阴阳二气平衡协调的特点。

2.妇科病机责之冲任损伤，以肾为根本

中医对于妇科疾病的病机可以概括为三方面：脏腑功能失常、气血失调与直接损伤冲任。罗元恺教授论妇科病机，尤其重视冲任。他指出：“身体得了某种致病因素以后，因而影响或破坏了生理的机转，或影响脏腑功能的失常，或导致气血的失调。从妇产科范围来说，必须进一步影响到有关生殖系统的病理变化，致冲任损伤（不论是直接的或间接的），才会发生妇产科疾病。”据此，“不论脏腑及血气的异常，其结果必然导致冲任失调，或者直接损伤冲任，进而影响到子宫的正常功能，于是产生经、带、胎、产诸疾，这是妇科病的病机特点。

然而冲任二脉皆起于胞中，胞脉系于肾，天癸也来源于肾，肾气的盛衰直接控制着天癸的至与竭、冲任二脉的充盛与虚衰、月经的有与无，因此肾的功能作用对妇产科病理生理有至关重要的地位。罗元恺教授曾撰文说明肾在妇科病机中的重要性：“中医对于妇产科的致病机理，虽有在气、在血、属脾、属肝、属肾之分……其最根本的原因还是在于肾，在于肾阴肾阳的偏盛偏虚而失却平衡协调的作用……而气、血、肝、脾往往是发病过程中的一个阶段或一种诱发的因素”。

3.妇科诊法长于望诊

望诊在疾病的诊断中起着重要的作用。我国古代由于封建礼教的制约，妇科望诊的资料多不易得到，20世纪50年代后这方面的限制已逐渐消失。罗元恺教授总结数十年之临床经验，认为望诊在妇科尤为重要，他对于望妇人之形神、面色、唇舌、经、带、恶露等都有深刻的心得体会。由于我们在临床上望诊所得主要是形神、面色、唇舌方面的资料，而经、带、恶露等情况主要通过问诊获得，因此这里仅就罗元恺教授在望面色、唇舌方面的特色作一介绍。

面部的颜色和光泽反映了病人脏腑气血的盛衰，气虚、血虚或肾虚都可以有面色的改变。妇女面白为气虚血脱之征，常见于崩漏等失血耗气之病；面色苍白是白中带青的颜色，表示气血俱虚，兼有肝风或肝血不足，常见于经行头痛等病证；面色萎黄主脾虚血虚，见于月经过多等病证；面色晦黄为脾肾两虚，见于绝经前期的崩漏等；面色红赤主实热，见于热邪迫血妄行的月经先期、月经过多、产褥热、急性盆腔炎等；颧红为阴虚火旺之候，多见于绝经前后诸证；颊、眼眶及额部黯晦或黯斑主肾虚、脾虚，应结合出现的部位来辨证。上下眼眶均黯黑者，多为肾虚；下眼眶黑者脾虚为多。面部黯黑，常有面斑，多属脾肾虚。常见于生殖功能不正常的慢性病，黯晦或黯斑可随病情的轻重而渐退或加深。

唇舌的望诊可以反映冲任、脏腑、气血、病邪的情况。罗元恺教授认为环唇黯黑主脾、肾虚及冲任亏损，也可兼有血瘀，常见于月经病、不孕症、滑胎等。舌质淡白主气血两虚或内有虚寒，见于月经过少、闭经或宫寒不孕等；舌质红为血热，舌尖红为心火盛或肺热，常见于经行量多；舌边红为肝胆火炽，多见于月经先期量多、倒经、产褥热等；舌质黯红多为气血郁滞，常见于月经先后不定期、痛经、盆腔炎、癥瘕等；舌上瘀斑主血瘀，见于痛经、闭经、不孕症、癥瘕等；舌质淡黯或黯滞主脾肾虚，尤其是肾虚，见于不孕症等。舌胖大主气虚、脾肾阳虚，见于崩漏、经行浮肿、带下病、子宫脱垂等，舌胖大而湿润如水泡猪肝者为脾虚湿盛；舌瘦薄而偏红者为阴虚内热；舌瘦薄而偏淡者为气血两虚。若唇色与舌色不一致者，应以舌色为准。“苔白主寒，苔黄主热，苔腻主湿，苔黑而干主热炽伤阴，灰黑而湿润为寒水上泛，剥苔或无苔则主伤阴，也为胃气虚衰之象”。

罗元恺教授在望诊方面的丰富经验，发展了中医妇科的诊法，对中医妇科临证诊断治疗起着重要的指导作用。

4.妇科治疗善调肾、脾、气血

临床上罗元恺教授善于运用调补肾阴肾阳、调理脾胃和活血化瘀的方法。

（1）善调肾脾：

妇科疾病必然有冲任的损伤，而冲任之本在肾，因此妇科疾病最根本的原因还是在于肾阴肾阳的失调，所以不少妇科常见病要采用或兼用调补肾阴肾阳之法。罗元恺教授深谙张景岳“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭”（《景岳全书·新方八略》）的道理，常根据阴阳相配的原则，遣方用药调治妇科疾病。例如，他治疗月经过多反复发作者，用自拟的“二稔汤”滋肾固气涩血；治疗虚症闭经，用集灵膏（《景岳全书》）合四物汤加减，先滋肾养血，至有月经征兆时，则加入行气活血通经之药；治疗肾虚带下，以温固脾肾为主，选用苓术菟丝丸（《景岳全书》）加入海螵蛸、鹿角霜等；治疗不孕症，创制了补肾养血的“促排卵汤”；治疗胎漏、胎动不安和滑胎，创制了补肾健脾安胎的“滋肾育胎丸”。罗元恺教授指出：“从临床效果来看，滋养肝肾能起到补益冲任、调整内分泌素而达到调经、孕育、安胎等广泛的治疗作用”。

（2）妇科调理脾胃八法：

妇女以血为本，脾胃为气血生化之源，脾又有统血的功能，如果脾胃受损，累及冲任就会产生妇科疾病。因此，调补脾胃为妇产科常用的治法之一。古人对于妇人气虚血脱之证主要用补气健脾法治疗。罗元恺教授以前人的理论为基础，结合自己的临床经验，总结了调理脾胃的八种治则：补气摄血法、升举脾阳法、健脾燥湿法、理脾和胃法、温补脾肾法、补益心脾法、疏肝实脾法和清热祛湿法。补气摄血法主要用于气不摄血的妇科出血证，常用方剂有举元煎等；升举脾阳法用于脾气不升反而下陷的久漏久崩等证，常用补中益气汤等；健脾燥湿法用于脾失健运，水湿停滞中焦或流注下焦的腹胀便溏、带下增多、经行泄泻、妊娠水肿等，常用方有参苓白术散、完带汤（《傅青主女科》）、全生白术散等；理脾和胃法可用于胃气上逆之妊娠呕吐，常用方有干姜人参半夏丸（《金匮要略》）、平胃散等；温补脾肾法用于脾肾阳虚的月经不调、闭经等证，常用方有茯苓菟丝丸（《景岳全书·新方八阵》）等；补益心脾法用于心脾受损之月经失调、崩漏等，常用方有归脾汤等；疏肝实脾法用于肝郁脾虚之月经病，常用方有逍遥散等；清热祛湿法用于湿热带下，常用方有止带方（《世补斋·不谢方》）等。罗元恺教授指出：肾主生殖，脾主营养，先天后天相互支持，营养与生殖功能共同协调，则发育成长便可正常，经、带、胎、产之病自少发生，正确地运用中医脾胃学说以指导妇科的临床实践，是治法上重要的一环。

（3）在辨证论治原则指导下灵活运用活血化瘀疗法：

妇女由于有月经与产褥的特点，形成血瘀的病理变化机会较多，故血瘀成为妇产科常见的病因之一，而活血化瘀疗法也成为治疗妇科疾病常用的方法之一。罗元恺教授对活血化瘀法的沿革进行了深入的研究，在实践中对先贤们的理论加以发展和创新，他善于根据寒、热、气滞等妇科疾病的不同证型分别运用少腹逐瘀汤、血府逐瘀汤及膈下逐瘀汤等活血化瘀名方。他根据临床经验总结整理出一套妇产科常用的活血化瘀方法，主要有行气活血、活血止痛、祛瘀散寒、攻逐瘀血和清热化瘀等。他认为活血化瘀法的运用，应该以中医辨证施治的理论来指导实践。在临床上，他用活血化瘀法治疗子宫内膜异位症所致的痛经及膜样痛经，血瘀经闭，气滞血瘀之久漏不止、月经不调、经前紧张症，冲脉瘀滞之经行吐衄，瘀热壅滞小腹之盆腔炎，血瘀结聚的癥积，瘀阻胞络之不孕症等都取得了较好的疗效。他总结临床经验创制了治疗痛经的田七痛经胶囊，治疗子宫肌瘤等癥积的橘荔散结丸、治疗子宫内膜异位症的罗氏内异方；指导拟订了治疗免疫性不孕症的助孕1号、2号丸等，促进了中医妇科活血化瘀疗法的发展。

5.妇科用药随证变通

罗元恺教授临证用药灵活，随证变通，他讲求药物配伍的合宜、药物与病证及病人体质的相适应，注重用药剂量和药物的归经。

（1）药物配伍注重阴阳互生，气血互补：

他根据张景岳“阴中求阳……阳中求阴”之意，处方用药时很注意阴阳的相互滋生，常于温阳方中加入滋阴养血之药，或于滋阴药中加入益气温阳之品。例如：他自拟的促排卵汤以巴戟、淫羊藿、熟附子温肾壮阳为主，加入党参、炙甘草健脾补气，又配以滋养肾阴之熟地、菟丝子，养血益肝之当归、杞子，体现了阴中求阳的原则。

另外，气分药与血分药的配伍也有讲究。罗元恺教授指出：“以补血、养血为目的时，必须辅之以补气，甚或以补气为主，当归补血汤之重用黄芪是矣。以补气为目的时，必辅之以补血药。补中益气汤在参、芪、术、草中之用当归是矣……在化瘀剂中，应辅以行气或破气之品，以助其流通运行，如……血府逐瘀汤除用桃红四物外，辅之以枳壳、柴胡”。

（2）临床用药须因证因人而异：

补血药中有走而不守之当归、川芎，也有守而不走的熟地、首乌、黄精、桑寄生。罗元恺教授认为芎、归为温和流动之品，只适于血寒、血滞或阳气不足的血虚患者，而不宜于阴虚消瘦、月经过多、崩漏未止或先兆流产出血期间者；熟地等滋阴养血之品则适于阴虚血少者，而不宜于寒凝、痰湿壅盛肥胖之人。行气止痛药有偏于凉性的，也有偏于温性的。热证者当取凉性的郁金、川楝子之类；偏于寒者则取小茴香、乌药等。

（3）临证用药重视剂量变化和归经对药效的影响：

同一药物，用量不同，则效果不一。罗元恺教授谙熟此中道理，他曾撰《论柴胡的运用》《妇科处方用药琐谈》等文，较详细地阐述了各种药物的用量。柴胡重用（约15～18g）可以退热解表，如《伤寒论》大小柴胡汤；常量（约6～9g）可以疏肝解郁，如《太贫惠民和剂局方》逍遥散；轻用（约3g）可以升举阳气，如《脾胃论》补中益气汤。“白芍一般用量可和血平肝，如逍遥散……重用可以缓急、缓痛，如……芍药甘草汤……白芷轻用上行治头风眩痛，重用下行治带下清稀。防风轻用配芪、术以固表止汗，如玉屏风散，重用可发汗解表，如防风通圣散。白术一般量可健脾止泻，重用可润肠通便（60g）。黄芪一般量可以升高血压，重用又可以降压（45～60g）。川黄连轻用可以健理肠胃而清热止泻（3～5g），重用久服可引起溶血而抑制心气……甘草一般用量可以和中而调诸药，若重用久服，可致水钠潴留而成水肿。朱砂少用可以宁心安神，重用或久用可耗损真阴而中毒”。

罗元恺教授用药还讲究归经。所谓归经是指药物对某脏腑及其经络发生较明显的作用。比如“先兆流产多由于肾虚不固，选用药物应以肾经固涩之品为主，以菟丝子、杜仲、桑寄生等为首选，月经过多之由于脾失统摄而致者，选用药物以入脾补气之品为主，以土炒白术、党参、黄芪等为首选”。

6.临证治疗以辨证取效

罗元恺教授临证治病，强调通过四诊以辨别寒热虚实而加以治疗。他很欣赏张景岳的名言：“人之气质有常变，医之治病有常变，非明四诊之全者不可也”（《景岳全书·传忠录》）。他治疗妇女月经不调、崩漏、闭经、痛经、胎漏、胎动不安、滑胎、癥瘕、经断前后诸证等有着丰富的经验。滋举胎漏、胎动不安为例。

罗元恺教授根据大量的临床观察，将胎漏、胎动不安的原因总结为三点：一为纵欲伤肾，肾气不固；二为脾虚气血不足，胎失所养；三为冲任损伤，不能维系胎元。据此，他提出了补肾固冲，健脾养血安胎的治疗原则，并以四君子汤（《太贫惠民和剂局方》）合寿胎丸（《景岳全书》）为主方随证加减。气虚者加黄芪18～24g或黄精24～30g；气滞有恶心呕吐者加春砂仁4.5g（后下）或陈皮6g，有热者加黄芪9g；虚热者加女贞子15g，旱莲草15g；腰痛明显者加金狗脊18～24g或川杜仲15g；腹痛者加白芍12g、甘草6g。他指出，方中菟丝子补而不燥，滋而不腻，平补肾之阴阳，党参补气健脾、益血以养胎，应列为安胎首选药加以重用。他还强调：“安胎之要，着重一个静字。药性和饮食宜静不宜燥……身体宜静不宜动……情绪宜静不宜燥……以静制动，是安胎治疗中的重要一环”。

从对胎漏、胎动不安的治疗中，我们可以体会到罗元恺教授临证治疗是以前辈医家的理论为指导，结合临床所见之证候立法处方的。此外，还要根据具体病人表现出来的寒、热、虚、实倾向加减用药。与此同时，他对患者日常生活调护也非常重视。

（三）临证经验

罗元恺教授在学术上造诣深厚，治学严谨，勤于临证与著述。在妇科方面擅长于调经、助孕、安胎，对胎漏、胎动不安和滑胎的诊治有独到的经验，在20世纪80年代创制的补肾安胎中药新药“滋肾育胎丸”1983年获卫生部重大科技成果乙等奖。

1.调经

（1）补肾疏肝健脾，治疗月经不调：

罗元恺教授对月经不调的治疗推崇傅青主之定经汤。结合自己的经验将定经汤化裁为加味定经汤（即罗氏调经种子丸），罗元恺教授指出此方具有补肾、疏肝、健脾之功，主治月经不调、月经先后不定期或断续不净，以致难以受孕，亦治更年期综合征。

（2）着重补肾，兼理肝脾气血和调周治崩漏：

罗元恺教授认为崩漏“主要为肾虚，其中以肾阴不足为多……虚是病变的本质，热和瘀是病变过程中的一种兼见现象，故治法上应以补虚为主”。在出血期间，以补气健脾为主，而收固气摄血之效，有二稔汤和滋阴固气汤等验方。出血缓解后，则应着重补肾，兼理肝脾气血和调周以治本，经验方是补肾调经汤。

（3）滋益肾阴，乃调治闭经之要着：

罗元恺教授认为“闭经之病机多因肾气不充，天癸这种无形之水不至，任脉不通，冲脉不盛，胞脉不充”，“调治之法，主要针对不同的病机，一般来说，虚证或虚实夹杂者当以调理肾肝为主，而肾阴是月经的主要化源，故滋益肾阴乃调治闭经之要着”。临证中常以归肾丸加减为第一方。

2.助孕

罗元恺教授推崇肾主生殖的理论，以“肾—天癸—冲任—子宫轴”的学术观点，指导不孕不育的研究，取得较大的成果。他提出不孕不育必须夫妇双方诊治、强调医无定方、结合辨病辨证、种子首重调经、安胎尤重肾脾、指导心理调摄、注意生活因素等学术观点。

（1）突出肾主生殖：

罗元恺教授认为妊娠与肾气和冲任二脉有极其密切的关系。妊娠之机理，主要在于男女肾气的盛实，使男精女血（卵子）得到有机的结合。并认为中医学所说的肾，包括男女生殖系统的物质功能和与之有关的神经—体液系统的功能。关于生殖之精和天癸的概念， 《灵枢·决气》谓：两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”罗元恺教授对此进行了现代含义的阐述：“神，是物质中所含之生机。精，有男与女单一之精；有男女相结合之精，即受精卵，由受精卵发展而成为具有形体的胎儿。” “肾藏精，主生殖，天癸是体内的一种微量体液，男女皆有，直接与性生殖有关，相当于垂体或性腺之内分泌素”。

罗元恺教授继承了《内经》关于生命起源的经典理论，并结合现代科学把《内经》中抽象的“冲”、“精”、“天癸”具体化，较早地沟通了中西医对受孕机理、生命起源的认识。20世纪80年代初，罗元恺教授从生理、病理、诊断、治疗、方药等方面深入地论述肾主生殖的学术思想，创造性地提出肾—天癸—冲任—子宫轴的理论，对学术界影响颇大。

（2）不孕必须夫妇双方诊治：

人类的生殖首先关系夫妇双方生理功能，还关系到社会、心理等多种因素。罗元恺教授指出：不孕不育，与夫妇双方都会有关系。《格致余论》“男不可为父，得阳道之亏者也；女不可为母，得阴道之塞者也”，概括了不孕与夫妇双方有关。因此，对不孕不育症必须夫妇双方进行检查，明确原因所在，结合临床辨病辨证，有针对性地进行调治。

（3）强调医无定方：

不孕不育病因复杂，但有些医生却妄以一方一药概治之。对此早在明代《景岳全书·妇人规》中就明确指出：“种子之方，本无定轨，因人而药，各有所宜。故凡寒者宜温，热者宜凉，滑者宜涩，虚者宜补。去其所偏，则阴阳和而生化著矣。今人不知此理，而但知传方，岂宜于彼者亦宜于此耶？且或见一人偶中，而不论宜否而遍传其神，又岂知张三之帽，非李四所可戴也”。罗元恺教授赞成景岳的观点，严肃地指出：“世人有置中医理论于不顾，妄以一方一药而概治不孕不育症，又岂能均有效哉？乃藉此以欺世盗名或敛财者耳”。

（4）结合辨病辨证：

罗元恺教授在长期的实践中深刻体会到诊治不孕不育症必须辨病与辨证相结合，对不孕不育症必须进行检查，明确原因所在，有针对性地进行调治。罗元恺教授把不孕症分为肾虚、肝郁、气滞血瘀、痰湿内阻和气血虚弱5个主要证型，并结合辨病治疗。如辨治肾阳虚证，认为检查如属无排卵者，多属于肾阳虚为主而兼肾阴不足，治以温肾为主而兼滋阴，可于经净后服促排卵汤（菟丝子、巴戟天、淫羊藿、当归、党参、炙甘草、枸杞子、附子、熟地黄）约12剂，以促进其排卵。而气滞血瘀不孕多属于西医所称之子宫内膜异位症或慢性盆腔炎、输卵管不通、子宫肌瘤等症，其病机均属气滞血瘀。治疗原则总以活血化瘀或兼行气散结。罗元恺教授临证既充分发挥中医的优势，又善于吸收西医之长为己所用，辨证与辨病结合，提高临床疗效。

（5）种子首重调经助孕：

首重调经，是中医妇科学突出的学术特色。罗元恺教授对调经促排卵、调经助孕有丰富的经验，并拟出补肾调经汤（熟地黄、菟丝子、续断、党参、炙甘草、白术、制何首乌、枸杞子、金樱子、桑寄生、黄精、鹿角霜）。以建立月经周期，预计排卵期间，加入温补肾阳之品如淫羊藿、补骨脂、仙茅、巴戟天之类以促其排卵。他明确地指出妇女不孕，首重调经，经调然后子嗣，因为月经不正常，往往是排卵不正常或无排卵的一种表现。

（6）安胎尤重肾脾：

罗元恺教授继承发扬了传统的安胎理法方药，并加以创新。他认为，导致先兆流产与习惯性流产的病机，不外乎肾、脾、气血、冲任二脉之耗损，而以肾气亏损为主要病因。对于先兆流产的治疗，除应以滋肾为主外，同时必须辅以健脾以调理气血，使肾与脾，先天与后天相互支持，相互促进以巩固胎元。对于习惯性流产，即在下次受孕前，便要调理，而在调理期间，必须避孕，治疗原则亦以补肾健脾、补气养血为主。并强调胎漏、胎动不安固然以肾虚为主，但与气虚失摄也有关系，故立方处药，既要固肾安胎，也要补气摄血，由此创制了防治流产的滋肾育胎丸。

（7）指导心理调摄：

流产与不孕不育患者都有明显的心理压力或障碍。罗元恺教授指出：“精神因素可以影响生殖功能，如心情紧张，思虑过度，或大惊卒恐，或情绪忧郁，肝气不舒，均足以使血气运行不畅，月经失调。这些精神因素，都可阻碍摄精成孕……故不孕患者除药物调治外，兼辅以心理上的开导及设法获得舒适的环境，是非常重要的”。

（8）注意生活因素：

生活因素主要是饮食、房室、劳逸、跌仆等，这些因素可从不同的侧面影响孕育。罗元恺教授认为：“妊娠以后，劳力过度，或跌仆闪挫，损伤冲任，以致冲任一脉不能维系胎元，因而造成胎漏小产者，亦所常有；孕后必须避免房事，这是甚为重要的，中医学对于‘节欲以防病’极为重视，尤以妊娠期间为然”。罗元恺教授主张遵叶天士“保胎以绝欲为第一要策”，又指出：“早期流产，即月经过期几天，便尔流产，往往误以为月经失调之月经后期，古书称为‘暗产’，所谓‘朔日孕而望日产’，这往往是排卵期受孕以后，房事过多，纵欲不节所造成，此多为世人所忽视”。

罗元恺教授对于不孕不育还提倡饮食调节：“饮食可以调节机体阴阳的平衡，对生殖也有重要的关系。生殖之精以血肉有情之品进行补益，较为有效。此外，与微量元素的吸收也有关，又如吃棉籽油可以妨碍生育，故饮食物与生殖具有密切关系，值得注意和研究”。

3.安胎

（1）封藏之本，固摄为先：

罗元恺教授提出“肾—天癸—冲任—子宫轴”的概念，认为“肾”为藏精之脏，藏先天生殖之精，而命门乃精神之所舍，中枢神经系统的部分功能亦归属于肾和命门。天癸是与生殖功能直接相关的元阴、元精，景岳称之为“无形之水”。罗元恺教授认为天癸应是肉眼看不见而在人体内客观存在的微量物质，因其“至”于青春期，“竭”于更年期，天癸应是与生殖有关的内分泌激素一类的物质。冲任二脉起于胞中，与生殖器官和性功能有密切关系，肾、天癸、冲任作用协调，则月经和生殖功能正常。

肾气的盛衰，不仅关系到能否受孕，而且影响到整个妊娠期的始终。罗元恺教授认为，胎孕之形成，主要在于先天的肾气，而滋养胎儿又赖母体后天脾胃生化的气血。若先天禀赋不足，如子宫发育不良或形态异常，为先天之虚；若大病久病，为后天之虚；若因妊娠期劳累过度、房劳所伤，甚或屡次堕胎、小产，是封藏失司，皆属肾虚。除先天禀赋不足者外，多由劳伤影响肾之封藏，以致胎元不固，发生胎漏、胎动不安，甚则堕胎、小产、滑胎。安胎之基本原则，重在补肾以固胎元。是以固摄之法制动以静，使之恢复封藏之功。肾主先天，脾主后天，故安胎还须兼顾脾胃，益气养血。肾脾合治，从先天以固胎元，从后天以养胎体。并结合孕妇体质的寒热虚实，适当加以用药。他创制的“滋肾育胎丸”以补肾固摄为主，佐以健脾养血。对于补肾安胎的药物，以菟丝子为首选。《本草正义》说：“菟丝子多脂微辛，阴中有阳，守而能走，与其他滋阴诸药之偏于腻者绝异。”《食鉴本草》谓之“益体添精，悦颜色，黑须发。”该药具有安胎和祛暗斑之效。而在补气健脾药中，党参是首选之品，《本草正义》谓其“健脾而不燥，养血而不滋腻，能鼓舞清阳，振动中气而无刚燥之弊。”故菟丝子、党参二味，应列为首选药物加以重用，必要时可适当加用人参。

（2）相火易亢，潜阳制胜：

胎漏、胎动不安的病机包括肾虚、脾肾虚弱、血热、血瘀和跌仆外伤。血热证候在华南地区尤为常见。热证的特点是易于动血，迫血妄行，并扰动冲任、胞宫，影响胎元。血热的成因，则以阴虚阳亢居多。肾阴不足或肝肾阴虚，水不制火，虚阳亢盛，相火内动，则封藏失职。亦有因情志郁结，五志化火；饮食辛燥，热蕴于内；或感受热邪，实热为患，一方面热扰冲任，影响胞宫、胞脉，使胎元不固；另一方面，热灼阴伤，亦足以损伤阴精，影响肾之封藏。

对于血热所致胎漏、胎动不安的治疗，罗元恺教授主张养阴清热为主。对热扰胎气，在清热之际，须顾护阴津，热去精藏，以达保胎之功。肾阴不足导致虚热内生者，重在滋阴潜阳以降火；实热炽盛者，可适当清热凉血，但务须兼顾养阴。前者可用寿胎丸合二至丸，或加少许黄芩；后者可选保阴煎，酌加茯苓以健运脾胃，并有安神镇静作用；或用清经散，酌加续断固肾安胎。阴道出血者，加地榆、侧柏叶、仙鹤草等凉血止血。口干唇燥者，加麦冬、玉竹以生津润燥；舌苔黄而内热明显者，加黄芩、竹茹、芦根等以清热生津；大便干结者，重用地黄，加肉苁蓉、火麻仁以润肠，配枳实行气以通便。根据患者的体质与证候，随证治之，灵活用药。

（3）劳伤冲任，静以制动：

引起胎漏、胎动不安的原因很多，有因胎元不健者，如父母禀赋薄弱，或孕前、孕后毒物所伤，以致胎不成实，终致殒堕；多数因母体虚弱，或孕后受情志、劳倦、房劳、饮食、跌仆所伤，以致冲任不固，肾失闭藏，胎元不固。故劳伤是致病的主因。劳伤，包括劳神、劳体和房劳。劳神者，忧虑过度伤心脾，郁怒伤肝，惊恐可伤肾，悲则伤肺，可影响气机，使气虚失摄，或气机逆乱。劳体者，劳倦过度则伤脾肾，跌仆外伤则伤气血，引起气虚或气滞血瘀。房劳者，多因妊娠早期不节房事，损伤肾气。针对因劳而动胎的常见诱因，罗元恺教授提出：“安胎之要，着重一个‘静’字，药性宜静不宜燥，身体宜静不宜动，情绪宜静不宜躁。”主张以静制动，在药食、情志、生活起居等方面进行调护，以达到最佳安胎效果。在妊娠用药和调护方面有以下经验。

1）用药平和，守而不走：胎漏、胎动不安以阴道出血为主要症状，治疗首当及早止血。凡辛温动血活血之品，均非所宜，故在出血期间，当归、川芎等均不宜用：二者虽可补血，但辛温助阳，走而不守，用之往往增加出血，不仅不能达到补血之目的，反可加重病情。《本草正·当归、川芎》条云：当归“气辛而动，故欲其静者当避之”。“芎、归俱属血药，而芎之散动，尤甚于归……散则有余，补则不足。”故胎漏、胎动不安之证，川芎、当归等药，当慎之、避之。凡欲养血以安胎者，除桑寄生、阿胶外，制何首乌、枸杞子、黄精、熟地黄、红枣、乌豆衣等，较为适宜。若嫌熟地黄、黄精滋腻者，可配伍少量砂仁，则既可减少其滋腻，又可和胃安胎。此外，还应禁用或慎用妊娠药禁所列诸药。若确属病情所需，亦应注意剂量与疗程，中病即止。

2）饮食清淡，均衡营养：孕妇的饮食宜清淡而富于营养，饮食不应偏嗜，亦不宜过于辛燥刺激或生冷寒凉，以免伤动胎气。有些中药既可药用，又可食用，但若有犯胎之忌，亦应避免使用，如生薏苡仁、鲜葛根等滑利、寒凉之药食，均非所宜。3）情志安和，静养其心：妊娠期应保持情志安和，精神舒畅，避免不良的精神刺激。有些孕妇因担心妊娠对工作或生活的影响，忧虑自身或胎儿的健康问题，或由于妊娠病而引起情绪紧张，并因受到个人性格、心理特征的影响，容易出现不良的心理状态。应通过亲朋好友的关怀，医生的疏导，配合适当的心理或行为治疗，消除焦虑、抑郁、悲伤、惊恐等不良心态，引导孕妇以恬淡安静的心境正确对待妊娠，以愉悦的心态迎接新生命的降临。

4）起居有度，静养其体：娠期间的生活起居应有规律，注意休息，避免过度劳累，尤其应避免提举或推拉重物、负重行走，以免增加腹压，伤动胎气。若有阴道出血或腹痛下坠者，卧床休息是很重要的。在妊娠中、后期，应有适当的活动，使气血流通，但需小心谨慎，谨防跌仆伤胎。

5）房事有节，顾护肾气：在妊娠早期和晚期，应避免房事，以免触动胎气。临床上因早孕期间房劳所伤，诱发胎漏、胎动不安者颇为常见。

4.子宫肌瘤

罗元恺教授认为本病与气滞血瘀或痰湿壅聚有关，妇女因经期产后，气血运行不畅，余血未净，瘀结胞宫，形成肿块；或因素体气虚，不能正常运化痰湿，痰湿之邪壅阻冲任，结于胞宫而成肿块。瘀与痰湿均属有形之实邪，这种实邪壅聚致使癥瘕形成，身体失血过多，导致气血虚衰，故构成本病之机理。临床多呈虚实夹杂的情况。

所以罗元恺教授认为治法上既要行气化瘀以消肿块；或祛痰燥湿散结等攻法以治其标；也要益气养血、健脾化湿等补法以固其本，总宜攻补兼施。至于先攻后补还是先补后攻或重补缓攻，亦峻攻少补则需要根据患者体质情况，虚与实之孰轻孰重，要在临证时权衡具体病情，灵活运用“攻”与“补”，辅以行气活血。正气相对较盛时，重在祛痰化瘀消瘕，兼有益气，寓补于攻中；正气虚弱明显时，可重在扶正固本，寓攻于补之中。据此观点罗元恺教授制成了橘荔散结丸。

橘荔散结丸为罗元恺教授借鉴《济生方》之橘核丸（橘核、海藻、昆布、海带、桃仁、枳壳、川楝子、木香、川厚朴、延胡、桂心）及《景岳全书》之荔核散（荔枝核、川楝子、小茴香、沉香、木香、食盐）加减化裁而成，具有活血化瘀、燥湿化痰、软坚散结兼益气养血之功，主要由以下药物组成：橘核、荔枝核、续断、小茴香、乌药、川楝子、海藻、莪术、制首乌、岗稔根、党参、生牡蛎、风粟壳、益母草。方中荔枝核、橘核为主要的软坚散结的药物，《本草纲目》谓荔枝核性味温涩，治妇人血气刺痛；加以海藻散结，海藻咸、苦、寒，咸能软坚润下，苦可泄结，寒能除血热，为软坚散结的良药；生牡蛎咸寒，入肝肾少阴经，有平肝潜阳、软坚散结的功效，《汤液本草》中记载“生牡蛎入足少阴，咸能软坚”；小茴香、川楝子、乌药化痰理气散结，止痛消癥；莪术味辛、苦、温，破血去瘀，行气消积。张锡纯指出“莪术为化瘀血之要药，以治女子癥瘕，月经不调，性非猛烈而建功迅速”，又云“若论消磨癥瘕，十倍香附亦不及三棱、莪术”，莪术专于破血，而能行血中之气，破血积、癥瘕之功倍。《本草求真》曰：“益母草行血、祛瘀生新，调经……”有助莪术破瘀消瘕之功效；党参补气益血健脾；川断补肾活血舒筋；制首乌、岗稔根补血止血，尤其对子宫肌瘤兼月经量多者效果尤佳。

治则上，罗元恺教授认为：子宫肌瘤的经期与平时治疗原则不同，平时临床症状不明显时，可偏重祛邪，兼顾扶正；经期经量过多则益气摄血、化瘀止血为主，以免祛邪太过损伤正气，气不摄血，导致经量过多，但临床具体用药当辨证论治。

（四）医案医话

病案一　崩漏

邓某，女，44岁，已婚。1975年2月19日初诊。月经不调及经量过多两年余。

1974年12月8日突然阴道大量出血，持续不断，至12月22日在某医院急诊住院：诊为功能失调性子宫出血。25日行诊刮术，但仍反复出血，随后每日服妇宁片18片，至1975年1月2日出血停止，乃出院。但停服妇宁片又再次阴道出血。刻下症见：面色晦黯，眼眶黯黑，脸颊部黯黑斑明显，自觉神疲头晕，肢倦腰酸。舌色淡黯无华、舌体胖嫩，边有齿印，苔白略腻，脉细数弱不整，110次/分，尺脉沉涩。

西医诊断：异常子宫出血。

中医诊断：崩漏。

辨证：脾肾两虚。

处方：黄芪30g，党参30g，制首乌30g，炙甘草12g，菟丝子18g，续断18g，白术24g，淫羊藿12g，艾叶9g。4剂，每日1剂，水煎服。

并嘱用艾卷悬灸隐白（双穴），每日2次，每次15分钟。

二诊：1975年2月20日。

患者自动停服妇宁片，阴道出现中等量出血，但比以前停服妇宁片时流血减少。精神稍好，余症同前，舌脉大致同前。嘱逐渐减量服妇宁片。仍守前法，兼以涩血。

处方：岗稔根45g，地稔根30g，制首乌30g，续断18g，党参30g，黄芪30g，炙甘草15g，金狗脊24g，菟丝子15g，艾叶炭9g。4剂，每日1剂，水煎服。

三诊：1975年2月26日。

续服妇宁片，减量至每天12片，来诊时已无阴道流血。舌淡胖，苔白略腻，脉沉细略数，102次/分。

处方：照上方去艾叶炭，并嘱每周炖服1～2次吉林参，每次9g。

以后基本按此方加减运用。

四诊：1975年3月24日。

诉本月22日月经来潮，量少，初时鲜红，继而淡黯，自觉疲倦，精神较前好转。舌淡胖，边有齿印。脉弦细，92次/分。

仍以滋肾固气涩血为治。

处方：岗稔根45g，地稔根30g，党参18g，续断15g，阿胶12g（烊服），炙甘草12g，姜炭9g，艾叶9g。4剂，每日1剂，水煎服。

五诊：1975年3月28日。

诉从3月6日起妇宁片已减为每天8格，7日阴道出血已停止，胃纳可，精神增进。舌象已较红润，舌体亦不如以前胖嫩。脉细弱。

处方：菟丝子18g，续断15g，巴戟天18g，淫羊藿12g，熟地18g，党参18g，白术15g，制首乌24g，桑寄生18g，五味子6g。以后按上方加减，至4月18日已完全停服妇宁片，未见流血现象。精神体力日增，胃纳可，眼眶及面部黯黑斑渐退。一直观察到1975年底，未发现阴道大量流血，身体恢复正常，并能整天坚持工作。

按语：本例为绝经过渡期异常子宫出血，反复发作两年，气血耗损已甚，患者神疲体倦，眼眶面颊黯黑，舌淡胖，脉细弱，尺部沉涩，乃一派脾肾俱虚之象。故始终以健脾补肾、固气涩血为治。惟患者体质偏于阳虚，故用药着重温肾补脾，固气摄血。使冲任得固，功能恢复，故能令多年崩漏之病，经过3个月的治疗，得以痊愈。

病案二　闭经

覃某，26岁，未婚。1973年12月11日初诊。年26岁月经尚未来潮。

年已26岁，从未来过月经，但有周期性下腹胀痛和带下增多等情况。平时自觉有阵发性心悸，睡眠欠佳，容易惊醒，胃纳欠佳。近几天有下腹胀痛感。既往曾有甲状腺功能亢进史，经治疗后好转。身体较消瘦，某医院怀疑为子宫内膜结核，曾用抗结核治疗未效。又曾多次用西药人工周期治疗，月经均未来潮。体查：第二性征正常，肛检提示子宫比正常者为小。舌尖有红点，脉弦细略数。

西医诊断：原发性闭经。

中医诊断：闭经。

辨证：肝肾阴不足，兼有瘀滞。

处方：干地黄25g，黄精30g，怀牛膝25g，龙眼肉15g，山楂30g，桃仁10g，赤芍12g，青皮10g，茯苓25g。3剂，每日1剂，水煎服。

二诊：1973年12月18日。

服药后睡眠好转，胃纳增进，心跳减轻，月经周期征兆已过。舌面有红点，脉细略数。

处方：黄精30g，生地30g，怀牛膝20g，桂圆肉15g，麦冬15g，山楂肉30g，丹参15g，白芍15g，青皮10g，茯苓30g，浮水石30g。6剂，每日1剂，水煎服。

并嘱每晚睡前服己烯雌酚1mg，连服22天，以期中西药配合，增强疗效。

三诊：1973年12月24日。

服药后精神续见好转，胃纳睡眠均佳，心悸减轻，舌脉如上。

处方：生地25g，熟地20g，黄精30g，山楂肉30g，杞子10g，青皮10g，白芍15g，桑椹15g，玄参15g，夏枯草15g，海浮石30g。6剂，每日1剂，水煎服。

四诊：1974年1月7日。

精神胃纳均好，白带增多，月经未潮。舌红少苔，脉弦细。

处方：菟丝子20g，熟地25g，黄精30g，杞子15g，怀牛膝20g，桑椹15g，白芍15g，川芎6g，党参15g，炙甘草10g，香附12g。4剂，每日1剂，水煎服。

五诊：1974年1月11日。

精神好，月经未潮，舌有小红紫点，脉弦细略滑（己烯雌酚已服完），有下腹胀痛的月经周期征兆。

处方：当归15g，川芎10g，熟地20g，生地25g，赤芍12g，山楂肉30g，刘寄奴15g，红花10g，桃仁12g。4剂，每日1剂，水煎服。

六诊：1974年1月28日。

周期征兆已过，月经仍未潮。舌黯红，苔薄微黄，脉细弱。

处方：熟地20g，生地20g，怀牛膝20g，淫羊藿15g，杞子15g，菟丝子20g，枳实12g，当归15g。以后按上述方法，在平时以滋养肾阴为主，佐以温补肾阳，资其化源；至有月经周期征兆期间，则着重活血化瘀痛经，因势利导。服药至1974年5月月经开始来潮。追踪至1975年2月，月经基本按期正常来潮。按语：本例为子宫发育不良之原发性闭经，患者曾有过甲状腺功能亢进史。从中医辨证来说，她一向身体稍瘦，眠食欠佳，常有心悸，舌有红点，少苔或薄黄苔，脉弦细略数。结合她有“甲亢”史，主要为肝肾阴不足，化源不充，加以肝气郁结，故月经不能按期疏泄，但尚有周期性小腹胀痛和白带增多等月经周期征象，这说明天癸之机能并非缺如，舌面有红紫小点，这是气血瘀滞之征。如能一方面滋其化源，一方面疏肝行气，活血化瘀，因势利导是可以奏效的。故采用先补后攻、边补边攻之法，即平时用滋补，在有周期征兆时用活血祛瘀通经，反复坚持一段时间，我们称之为中药人工周期疗法。本例过去曾多次用西药人工周期疗法未效，本次以中药为主，曾短期配服己烯雌酚以促进卵巢之功能恢复。有些病例单用中药或西药治疗未效，改用中西医结合是可以取得疗效的，覃某就是其中之一。在用中药的过程中，曾重用山楂肉，目的是用以消导化瘀以助通经；夏枯草、海浮石、玄参等咸寒散结，目的是针对其“甲亢”病史，因“甲亢”可以导致月经失调。从中医角度来说，这属肝郁、肝火之范围，适当合并处理，对通经是有帮助的。

病案三　不孕症

李某，女，29岁。1977年5月18日初诊。婚后同居未避孕未孕3年。

患者婚后3年，同居未孕，既往无孕产史。月经15岁初潮，周期或先或后，淋漓不畅，经行下腹剧痛，经量多，色黯，有血块，块下则痛减，痛甚时伴呕吐，冷汗，头晕，肢冷，不能坚持工作，经前数天则乳房胀痛，烦躁。末次月经4月23日。配偶精液检查正常。妇检：外阴、阴道正常，宫颈光滑，子宫前倾屈，略小，质中，活动正常，双侧附件正常。舌黯红，苔薄白微黄，脉弦细略数。

西医诊断：①原发性不孕；②原发性痛经。

中医诊断：①不孕症；②痛经。

辨证：气滞血瘀，兼肝郁肾虚。

处方：蒲黄10g，五灵脂10g，益母草15g，山楂肉15g，白芍15g，丹参20g，乌药12g。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：1978年1月11日。

服药后痛经减轻。因公务外出，停治半年，痛经如故。上次月经12月20日来潮，持续11天方净，1月3日又来经，量多，有血块，5天净。现头晕，纳差，腰酸。舌淡红，苔薄白微黄，脉细弱略数，尺脉尤弱。经后血海空虚，以补肾健脾为主，佐以行气活血。

处方：菟丝子12g，桑寄生25g，熟地20g，续断15g，党参15g，茯苓25g，山楂12g，香附10g，乌药10g。嘱每日1剂，服至经前1周。

三诊：1978年2月1日。

月经将潮，下腹隐痛，乳房胀。舌淡红，脉弦细滑。经前气血壅盛，宜活血行气调经。

处方：蒲黄6g，五灵脂10g，艾叶10g，香附12g，乌药12g，当归12g，川芎6g，甘草6g。4剂，每日1剂，水煎服。

四诊：1978年2月5日。

服药后月经来潮，痛经明显减轻，经量中等。来经2小时取子宫内膜检查，病理报告为“分泌期子宫内膜”。经后腰酸，小腹隐痛，胃纳一般，二便调。舌淡红，苔微黄，脉弦细。因月经适净，胞脉、血海空虚，宜补肾填精，精充血旺，遂能摄精成孕。

处方：菟丝子15g，黄精25g，金樱子30g，桑寄生30g，女贞子15g，白芍15g，甘草6g，益母草12g。10剂，每日1剂，水煎服。

五诊：1978年3月18日。

停经47天，头晕，纳差，恶心欲呕，胃脘胀。舌淡黯，苔微黄，脉细滑略数。妊娠试验阳性。脉证及辅助检查均证实早孕。治宜补肾安胎，和胃止呕。拟寿胎丸合二陈汤加减：菟丝子15g，川续断15g，桑寄生20g，党参15g，云苓25g，法半夏10g，陈皮6g，另生姜6g，取汁入药液同服。4剂，每日1剂，水煎服。

其后妊娠反应渐解，孕期顺利。于1978年11月足月分娩，母子健康。

按语：不孕症病因复杂，证候不一，故医无定方。须随证随人，灵活施治。本例属原发性不孕，并有痛经，妇科检查提示子宫发育欠佳，为本虚标实之证。治疗则应根据标本缓急，攻补兼施。罗元恺教授认为，经前气血充盛，血海满盈，气机怫郁，则血脉壅滞，若素有血瘀痛经之疾，经前见乳胀、腹痛等症，是为月经将潮之兆，气血壅滞之征，当以行气活血为主，条达气机，使经脉流畅。本例痛经较甚，有血瘀证候，故经前以失笑散加味，配丹参、益母草或当归、川芎等活血行血，乌药、香附等行气疏肝，重在消除痛经以解决其标证。待月经净后，气血随经血下泄，血海相对空虚。本例素有子宫发育不良，属禀赋不足，肾气薄弱，故经后腰酸、头晕，此为本虚之象。治宜补肾填精，健脾养血。以菟丝子、桑寄生、续断等补肾气，熟地养肾阴，党参、云苓等健脾益气，稍佐香附、乌药等行气疏肝，以免过于滋腻。在痛经改善后，更加入黄精、金樱子、女贞子等填补肾精，固本以助孕。这种治法，是按月经周期的不同阶段，顺应其生理性的阴阳消长、气血盈亏变化的节律，攻补兼施，标本兼顾。对于虚实夹杂的病例，尤为适用。

病案四　痛经

谭某，女，20岁，已婚。1975年6月25日初诊。渐进性经行腹痛2年余。

患者以往无痛经史，从1973年婚后不久呈渐进性痛经。疼痛时间以经前至经行中期为甚，腰腹和肛门坠痛难忍。剧痛时呕吐，出冷汗，不能坚持上班。月经周期基本正常。从1975年2月开始，经量增多，经期延长达10多天，血块多，块出痛减。大便溏，有时每日大便3次，末次月经6月10日—24日。婚后2年余，同居未孕，曾在几家医院检查，均诊为“子宫内膜异位症”，治疗未效。检查：外阴阴道正常，宫颈纳氏囊肿，白带较多。子宫后倾，活动受限，较正常胀大。子宫后壁表面可触及几粒花生米或黄豆大的硬实结节，触痛明显。左侧附件增厚，有压痛，右侧附件可触及索状物，压痛。舌象：舌淡黯，边有小瘀点，苔薄白。脉弦细数。

西医诊断：①子宫内膜异位症；②原发性不孕。

中医诊断：①痛经；②不孕症。

辨证：气滞血瘀。

处方：失笑散加味。

五灵脂10g，蒲黄6g，大蓟15g，茜草根10g，九香虫10g，乌药12g，广木香6g（后下），益母草25g，岗稔根30g。3剂，每天1剂，水煎服。

二诊：1975年9月13日。

近2月经前服上方数剂，痛经稍减。末次月经8月30日—9月9日，经后仍有血性分泌物，纳差。治依前法加强活血化瘀之力。

处方：田七末3g（冲服），五灵脂10g，蒲黄6g，九香虫10g，橘核15g，干地黄25g，白芍20g，甘草9g。14剂，每天1剂，水煎服。

三诊：1975年9月24日。

服上药10余剂后，痛经明显减轻，舌淡略黯，脉弦细。照上方去干地黄、木香，加乌药12g，川断15g，首乌25g，党参15g，以调理气血。

四诊：1975年10月28日。

末次月经10月24日，现经行第5天，腹痛腰酸大减，经量亦减，无甚血块。舌淡黯少苔，脉弦细略数。拟二方予服。

方一：仍依前法。

田七末3g（分2次冲服），五灵脂10g，蒲黄6g，益母草30g，九香虫10g，鸡血藤25g，山楂子20g，川断15g，桑寄生25g，白芍15g，甘草9g。上方嘱在经前2～3天和经期服，每天1剂，水煎服。

方二：

大金不换20g，九香虫10g，当归12g，白芍15g，甘草9g，乌药12g，橘核15g，广木香6g（后下）。上方嘱在平时服，此方以调理气血为主，佐以缓急止痛，使气血畅行，不致瘀阻积痛。

五诊：1976年8月7日。

患者回当地依上方按月调治半年，诸症渐减，末次月经7月30日来潮，5天即净，经期无腹痛腰坠，经量中等，仅觉口干苦，睡眠欠佳，多梦，舌稍淡黯，少苔，脉弦细数。仍拟二方予服。

方一：目的是除去积瘀，以巩固疗效。

五灵脂10g，蒲黄6g，九香虫12g，香附12g，丹参15g，赤芍12g，怀牛膝15g。

方二：

女贞子20g，旱莲草15g，丹参15g，干地黄5g，夜交藤30g，白芍15g，九香虫6g，香附9g。此方平时服。因久用活血化瘀行气辛燥之品，必伤阴血，致口干苦、失眠多梦。故邪去八九后，用二至丸（女贞子、旱莲草）加味以滋养肝肾，补益阴血。

六诊：1976年12月8日。

前症悉除，5个月来无痛经，月经期准，量中等，5天净。末次月经11月16日。现仅觉痰略多，色白清稀。舌淡稍黯。脉弦细略滑。检查：子宫后倾，正常大小，子宫后壁未触及明显结节，无触痛，双侧附件略增粗，无压痛。因患者体较肥胖，痰湿稍重，拟芍药甘草汤合二陈汤加味以调理。

处方：白芍20g、甘草6g、当归12g、九香虫10g、香附12g、陈皮6g、法半夏12g、丹参15g、云苓25g，3剂，每日1剂，水煎服。

随访2年，疗效巩固，无复发。

按语：子宫内膜异位症是妇科常见病之一，除渐进性的剧烈痛经外，常合并月经过多，不孕症，给患者带来极大痛苦。

中医古籍中虽没有子宫内膜异位症的病名，但从其临床症状来看属于痛经、月经过多及癥瘕等范畴。发病机理认为是气滞血瘀，阻滞胞中，恶血久积而致痛。气滞血瘀则冲任失调而月经过多和积瘀成癥等。方中以失笑散、田七、益母草等活血化瘀止痛为主药，瘀既得化，通则不痛；佐以九香虫、乌药、广木香等行气止痛，气为血之帅，气行则血行，故活血药常与行气药并用。又因血具有寒则涩而不流，温则消而去之的机理，结合病者的体质，选用行气药中的九香虫、乌药，还具有温肾的作用，使之温运通