眼科学临床案例：药物毒性角膜炎

药物毒性角膜炎

一、病历资料

1. 现病史

患者，女，69岁，主诉“双眼异物感8月余”。8月患者在当地医院就诊为“双眼真菌性角膜炎”，开始频点那他霉素，逐渐出现双眼异物感，伴眼红、畏光，无分泌物增多，无虹视，无眼胀等，且未曾停用那他霉素，遂来我院就诊。

2.既往史

眼部：否认眼部疾病史。

全身疾病：否认高血压、糖尿病等。

外伤手术史：否认

过敏史：否认

3.体格检查

　　眼科专科检查如表5-1所示。　　

4.实验室及影像学检查或特殊检查

荧光素染色：如图5-3、图5-4所示。

泪液分泌实验：右眼12mm/5min，左眼10mm/5min

二、诊治经过

患者”双眼异物感8月余”。8月患者在当地医院就诊为“双眼真菌性角膜炎”，开始频点那他霉素，逐渐出现双眼异物感，伴眼红、畏光，无分泌物增多，无虹视，无眼胀等，且未曾停用那他霉素，遂来我院就诊。给予停那他霉素，及对症治疗：玻璃酸钠眼液（无防腐剂）ou q2h；0.1%氟美瞳眼液outid；小牛血清蛋白凝胶ou tid。经上述治疗2周后，患者自觉明显好转，来我院门诊复诊，治疗后的两眼情况如表5-2所示。

三、病例分析

1.病史特点或术前小结

（1）病史询问：注重问诊技巧和病史资料的真实、系统及全面。对于主诉的问诊：①最初发病出现什么症状？

②就诊次数？

③每次就诊的诊断？

④每次就诊的用药有哪些？具体用药频次？

⑤每次就诊进行过哪些辅助检查？

⑥缓解因素：有什么情况可以使症状缓解？

（2）全身情况：否认高血压、糖尿病等。否认手术外伤史、药敏史。

2.诊断与诊断依据

（1）双眼异物感8月余；

（2）8月前外院曾诊断“双眼真菌性角膜炎”，经那他霉素频滴（次数不详），且持续8月；

（3）经停那他霉素，并给予玻璃酸钠眼液（无防腐剂）、0.1%氟美瞳眼液、小牛血清蛋白凝胶治疗后，角膜基质浸润及上皮损伤有明显好转；

（4）辅助检查：荧光素染色明确角膜上皮修复明显改善。基于以上几点分析：“双眼药物毒性角膜炎”诊断成立。

3.鉴别诊断

（1）症状的鉴别诊断。

①异物感：常见于干眼症、睑缘炎、结膜炎、眼表异物、角膜疾病、隐形眼镜相关疾病、角结膜挫伤，等等。

②眼红：常见于角膜疾病、结膜炎、睑缘炎、葡萄膜炎、巩膜炎、青光眼，等等。

（2）双眼药物毒性角膜炎的鉴别诊断。

①病毒性角膜炎：患者往往有反复发作病史，常有感冒、熬夜、疲劳等前驱病史，角膜上皮较少出现糜烂的体征。

②干眼症：以眼部干涩、不适症状为主，可伴有结膜充血，以泪膜破裂时间和泪液分泌测试为主要检测方法确诊。

③睑缘炎：睑缘充血、肿胀，挤压睑板腺未见／可见牙膏状分泌物溢出，睫毛根部见油性分泌物附着，若继发睑缘炎相关角结膜病变，则出现结膜充血，角膜浸润，有助于确诊。

四、处理方案及基本原则

本病治疗的基本原则是消除病因、拮抗炎症、促进修复：（1）立即停用所有原来眼部用药（2）玻璃酸钠眼液（无防腐剂）ou q2h；0.1%氟美瞳眼液ou tid；小牛血清蛋白凝胶ou tid。

五、要点与讨论

1.药物性角膜炎的病因

日常应用的各种商品滴眼液中的药物成分或防腐剂在不当滴眼的情况下对角膜和结膜上皮细胞的毒性反应。临床常见的有抗生素滴眼液、非甾体滴眼液、免疫抑制剂滴眼液、含防腐剂的人工泪液、抗病毒类滴眼液等。

2.药物性角膜炎的临床表现

患者眼部有干燥感和畏光不适，症状加重后可有烧灼感或磨痛，视物欠清或视力下降。可见结膜充血，角膜上皮点状缺损，荧光素染色阳性，重者大片上皮缺失，泪液分泌量减少等体征。最关键是患者有长期、频繁滴用（多种）滴眼液的病史。

3.药物性角膜炎的治疗

立即停用现用的滴眼液，或适量保留必要的药物。制备自家血清或小牛血清眼部制剂，可适量加用低浓度的糖皮质激素，适当补充不含防腐剂的人工泪液。若疗效欠佳，可予以绷带接触镜，保护角膜上皮。

六、思考题

1.通过本案例的分析你对药物毒性角膜炎病例分析的过程与规范有何体会？ 2.通过本案例的分析你对详细追问病史在眼科疾病的诊疗方面有何帮助？ 3.通过本案例的分析你对药物毒性角膜炎的诊断何治疗方法有什么认识？