赵永山伤寒讲义•瓜蒂散方及胃气、津液受损辩证

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一六六

病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。

病症表现得像桂枝汤证，但头不痛，项不强，那就应该是有汗出、恶寒等症状。“寸脉微浮”，脉浮也像是桂枝汤证，但只在寸位上浮起，说明病位局限在上部。“胸中痞硬”，因为胸中的部位有胸骨和肋骨围着，所以摸着不会有明显的硬，那么这里强调的是主观上感觉胸中堵闷得很结实的感觉。一呼一吸谓之“息”，“气上冲咽喉不得息”，就是病人感觉胸中堵闷的同时还有强烈的上冲感，以至于不能正常地呼吸。这些脉证提示病人的上焦有很重的阻滞因素，其身体在自愈的调整中发动了很强的冲击还不足以通开它。

“此为胸有寒也”在康平本中作“此为胸有寒饮也”是补充说明这个阻滞是阴寒性的病理产物。这是可以理解的，因为如果是阳热性的阻滞，到这个程度一定会有心烦或发热。

中医的治疗原则是“因势利导”、顺从人体的自愈机能而提供帮助，所以当人体的气机上冲强烈以祛邪时，就随其势助之以吐，故曰“当吐之”。这也就是《素问·阴阳应象大论》所说的“其高者，因而越之”。“宜瓜蒂散”，就是适宜用瓜蒂散方的这个法度，具体应用时还需像方后注中强调的那样充分地注重病人的体质，并不是见到这种病情就一定用此方“主之”。

瓜蒂散方

瓜蒂一分，熬黄     赤小豆一分

上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕。以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓、取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。

《本经》谓“瓜蒂，味苦，寒。主大水身面四肢浮肿……病在胸腹中，皆吐下之。”瓜蒂熬黄，就是用干锅把它炒到焦黄，这样不但有利于打成细粉，还能减轻其寒性，只取其催吐的作用。但不要炒到焦黑，那样就炮制过度，影响药效了。

赤小豆和瓜蒂是等量。“各别捣筛”，就是各自分别捣碎筛取细末。不在一起打碎，则虽然同时服用，但其药气会各行其道，就像附子泻心汤中附子别煮取汁一样。以香豉一合，用热汤七合，煮成很烂的稀粥状，再把里面的渣滓去掉。用这个稀豆豉粥送服药粉。服药后应该会有比较多的胃容物吐出，没有吐出就少少地增加药量。

“得快吐乃止”，“快吐”就是吐的势头比较猛，吐出过程顺利，而不是持续干呕而只能吐出很少的状态。得快吐则停药，以免损伤胃气。方中瓜蒂有强烈的催吐作用。香豉粥和赤小豆粉则是用以保护胃气。二者皆是豆，能补肾气；赤小豆色红入心、功能利水下行。二者同用还有交通心肾的作用。这些作用都是为了防止强烈的呕吐重伤中气、打破脏腑间的气机稳定。

一六七

 病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结，死。

病人胁下平素就有痞块，如果发病时这个痞块能连到肚脐旁边，并且牵引着少腹、外生殖器区域都疼痛，这种情况就叫“脏结”，是死证。

以现代医学的知识来看，胁下能触及痞块，在右侧就是肝肿大，从左侧触到很可能是脾肿大。无论是肝肿大还是脾肿大，到了边缘能延伸到肚脐附近，都是严重到有生命危险的程度了。

在当代，如果病人能有机会接受中西医的配合治疗，治愈的机会要比古代有所提升。但毕竟病入脏腑者半死半生，这一条就是提示学人能辨识出此危重病证，预后已不是简单的总结可以说清，故此处未予讨论。

一六八

伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。

太阳下篇内容较杂，其主要的宗旨在于教导学人在接手被误治的病人后除了辨识营卫的进退，还要辨识胃气与存津液的状态。前面以心下痞为主证讨论了胃气受病的系列病情，从本条起讨论误治后津液受损的常见证治。

伤寒吐下，阳气和津液都有所亡失。至七八日不解，“热结在里”，说明阳气的亡失没有成为主要矛盾，津液不足而使阳气偏盛、郁结在内变成了当前的主要问题。病人表现出“表里俱热”的病情，表热，就是外在有发热，且时时恶风。里热，就是在发热的同时还有“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升”的里热伤津表现。综合来看，病人当前的基本状态是津液不足，阳热亢盛。

此时的“时时恶风”只是看起来像是一个表证，其实已经不是阳气郁滞在表不能通畅的表证了。所以要用白虎加人参汤来清热生津。“壮火食气”，内热盛时必然是耗气与伤津同时发生，《伤寒论》中用人参之处都是取其补气与生津之功。

现代的人参补气功效好而生津之效差，如果遇到这种典型的高热伤津病人，需要加强生津功效时，需要人参与沙参同用。这是我在跟邹德琛先生侍诊时学到的，在临床中偶有机会运用，疗效确定。曾遇一例高热月余的中年女性，诸治无效，辨为高热耗伤气津，给予竹叶石膏汤加沙参、玄参，服药当天热退，并且病人反馈说，这个方喝了感觉特别解渴。

一六九

伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。

伤寒无大热，就是有热而热势不高，病人突出的表现是“口燥渴、心烦”，这是津液不足，阳气内郁化热的表现。“背微恶寒”，而不是像太阳表证那样明显的恶寒。这种轻微的恶寒感是阳气拂郁化热而没有达到“大热”的程度时，偏于外层的阳气仍稍有不畅，体表还处于轻度的温煦不足状态，所以会有恶寒感。但津液不足、阳气郁蒸化热是这个人当下基本病理状态。用白虎加人参汤清热益气生津，服后阳热归位时外层的郁滞也得到解除，则发热、燥渴、心烦与微恶寒同时得到治愈。

一七零

伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。

病人伤寒之后，表现为发热、无汗、渴欲饮水，且已经没有表证了。那就是一个里热伤津的状态，需白虎加人参汤主之。

“其表不解者，不可与白虎汤”在康平本中是小字注文。从内容上看，当前是在太阳篇，整体的内容讨论以伤寒为主的病证和演变；在本处的太阳下篇，重点在讨论胃气和津液受伤的辨证。讲述的内容还没有进行到阳明篇的辨识与鉴别，所以这里面没有必要加进来白虎汤的治疗禁忌内容。从原文所述的病情来看，还是承接上条，补充说明有内热伤津时则用白虎加参汤。此处的病情根本就没有阳热初盛而津未伤、表现为身热有汗的白虎汤证。所以行文至此也完全没有必要提出来白虎汤的可用与否。显然这句话不是原文，看起来很像是后人加入的学习笔记。