有奖看图识病（10）：右上肢无力3年，加重伴左上肢无力10个月
男，20岁，因“右上肢无力3年，加重伴左上肢无力10个月”于2015年10月19日入院。患者于2012年夏天发现右上肢举重物时费力，不举重物时无力不明显，同时家属发现其双上肢较细，右上肢明显，余肢体活动无障碍，遂于当地中医门诊针灸治疗1月余，症状无明显缓解或加重。
2013年6月就诊于某医院，头颅MRI未见明显异常。
颈椎MRI示：颈椎反曲，脊髓内信号未见明显异常(图1)，未作特殊处理。同年12月就诊于西安某医院，查体示双上肢近端肌肉萎缩，右侧重；
EMG：示右肌皮神经运动神经传导速度(MCV)波幅下降。具体诊断不详，给予维生素B1、维生素B6、甲钴胺片、神经节苷脂等口服治疗，患者症状未见明显好转，且右上肢无力症状逐渐加重。
2014年1月复查EMG示：右侧肌皮神经、右腋神经MCV波幅降低，双肱二头肌EMG可见纤颤电位，运动单位(MU)平均时限增宽，最大用力呈单纯相，提示神经源性损害；3月再次复查示左、右侧肌皮神经、右腋神经MCV波幅降低，左腋神经波幅可疑降低。患者于2015年年初逐渐出现左上肢举重物时费力，为进一步治疗入住我院。
查体：双侧软腭上抬对称无力，悬雍垂居中，双侧咽反射迟钝，余颅神经检查未见异常。
左上肢远端肌力Ⅴ级，近端肌力Ⅳ+级，右上肢远端肌力Ⅳ+级，近端肌力Ⅳ级，四肢肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌、双侧大小鱼际肌、双手骨间肌、三角肌、大圆肌、冈上肌、冈下肌均有萎缩，右侧明显，双下肢肌肉无萎缩。
共济检查正常。双侧深浅感觉对称正常。双侧肱二头肌反射(-)，双侧肱三头肌反射及桡骨膜反射(+)，双侧膝反射(+)，髌阵挛及踝阵挛阴性。病理征及脑膜刺激征阴性。步态正常。
EMG(2015-8-31)：示右腋神经、右肩胛上神经MCV波幅均明显降低，感觉神经传导速度及波幅均正常；右三角肌及右肱二头肌静息时可见大量自发电位，轻用力MU平均时限增宽分别为42%、39%，电压增高1倍，右三角肌最大用力无力，右肱二头肌最大用力呈混合相；左肱二头肌、左三角肌及左冈下肌静息时可见较多的自发电位，轻用力MU平均时限增宽分别为39%、36%、35%，电压正常，最大用力呈单纯相或混合相；右冈下肌静息时可见较多自发电位，轻用力MU平均时限及电压均正常，最大用力呈单纯相。
神经电生理检查：神经MCV传导速度均正常。
头颅MRI：增强、胸椎及腰椎MRI增强未见明显异常；
颈椎MRI增强：T2加权相矢状位显示C3-6椎体水平髓内条索状高信号病灶(图2)。、
图1：患者颈椎MRI(2013-7)检查脊髓矢状位(A)及轴状位(B)均未见明显异常
图2：患者颈椎MRI(2015-9)检查，T2加权相矢状位C3-6椎体水平髓内条索状高信号病灶
请神经科的医生考虑一下，该疾病诊断是什么？（以提供答案的第一个为准）
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神经知识：临床实践中肌张力障碍的诊治难点
肌张力障碍(dystonia)是一种由不自主、持续性肌肉收缩而引起的扭曲、重复运动或姿势异常的综合征，在运动障碍病中心或门诊常见，发病率仅次于帕金森病。原发性肌张力障碍没有神经退行性变的证据，通常其表型与起病年龄相关，在发病部位上呈现自下而上受累，即发病年龄越大，受累部位越高。
成人发病的局灶型肌张力障碍发病率约为儿童发病的全身型肌张力障碍的10倍。
患者多以异常的表情、姿势或不自主地变换动作(伴或不伴有震颤)而引人注目。
肌张力障碍所累及肌肉的部位、范围和异常收缩的强度变化很大，因而临床表现各异，某些特征性表现如异常肌肉收缩的高峰有短时间持续、存在主动肌与拮抗肌的共同收缩、模式化运动、感觉诡计现象、运动范围扩大(overflow)、镜像运动等有助于肌张力障碍与其他形式不自主运动的鉴别。
肌张力障碍患者的预后也有极大差异，全身型肌张力障碍常可缓慢进展、严重致残，多巴反应性肌张力障碍、发作性肌张力障碍、成人局灶型肌张力障碍经适当治疗常可保持基本正常的功能状态。
一、临床实践中肌张力障碍的诊断难点
迄今为止，尽管DYT1(经典的扭转痉挛)、DYT5(多巴反应性肌张力障碍)、DYT6等可通过基因检测进行诊断，也有报道利用脑功能显像的方法识别肌张力障碍不同基因型的脑代谢异常模式，但实际上肌张力障碍的诊断仍主要依赖详细的病史询问和体格检查，尤其是患者充分暴露于各种加重诱因时的观察、记录。临床上应用最广泛、最具实用价值的仍是肌张力障碍的描述性分类。
临床实践中肌张力障碍诊断、分类的难点在于以下各方面。
1.肌张力障碍的概念或术语使用的异化或差异：肌张力障碍用于疾病诊断时特指一种具有特殊表现形式的运动障碍病，并非是中文字面上理解的广义的肌张力异常，有别于一般意义上的肌张力增高(如锥体束损害时出现的痉挛状态)或减低。一般文字的记录方法对肌张力障碍的描述过于简单概括，容易与其他不自主运动如痉挛状态、抽动症、震颤、舞蹈症、偏侧面肌痉挛、肌阵挛等混淆。
临床工作中存在诊断观念陈旧、描述不清、诊断术语混淆等较多问题，误诊、漏诊时有发生。
2.肌张力障碍的临床表现复杂多变：肌张力障碍性运动受累部位可波及全身肌肉，因受累肌肉的部位、范围和异常收缩的强弱变化不同，导致患者临床表现有极大差异，如眼睑痉挛、痉挛性斜颈、书写痉挛、痉挛性构音障碍、全身性扭转痉挛等。
肌张力障碍的病程常为进展、波动性，同一例患者在病程的不同阶段可能有不同的临床表现，1天当中患者的状态亦可因睡眠好坏、紧张与与否、姿势运动(感觉诡计)而不同，给医生及患者的认知、临床诊断造成一定的困难。
3.肌张力障碍的病因多样：肌张力障碍为一组异源性疾病，可以是独立疾病的突出或唯一症状，如原发性或特发性的痉挛性斜颈、眼睑痉挛、扭转痉挛等；也可以是多种其他神经疾病的伴随症状之一，如脑性瘫痪、脑外伤、遗传代谢病、药物或化学物质中毒所致疾病、神经变性病等，即症状性或继发性肌张力障碍；或为其他非神经组织、器官病变造成貌似肌张力障碍的异常动作或姿势，如斜视造成的头颈异常姿势，即假性肌张力障碍。
精神心理源性的运动障碍病(或转换障碍)也常有肌张力障碍样表现，实际上神经与精神疾病的界定也渐趋模糊。有时临床上判断肌张力障碍的确切病因十分困难。
4.肌张力障碍的遗传基础、基因分型诊断的应用：近年来肌张力障碍遗传基础的研究进展甚为迅速，肌张力障碍潜在的遗传方式不断被揭示，这也开启了该领域中分子生物学的研究以及基于基因和蛋白质水平变异的更深入的病因学分型研究。迄今已报道20多种与肌张力障碍发病相关的基因异常(DYT1-21)，还有许多以肌张力障碍及其他神经病学特征为表现但未命名为DYT的遗传病。
随着这些致病或易患基因的位置确定及发病机制的逐步阐明，临床医生势必能够利用这些信息更好地发现每种遗传类型的临床特征，从而进行更有效的治疗。但基因检测过程繁复、费用昂贵、结果分析的多种可能等因素都制约了这些遗传学技术和方法在临床实践中的普遍应用。
各种基因型的临床表现常有交叠，如何选择正确的检测方法或路径，既少走弯路又节省费用，也是临床医生时常面临的一种挑战。对30岁以前发病且症状累及肢体的原发性肌张力障碍患者及其亲属推荐进行DYT1检测；对早发或有家族史的颅颈段肌张力障碍患者在除外DYT1之后推荐进行DYT6检测；对早发肌张力障碍伴有肌阵挛的患者应进行DYT11及DYT15检测；对左旋多巴或多巴胺受体激动剂治疗有效的肌张力障碍叠加综合征患者应进行DYT5及DYT14检测，并除外芳香族氨基酸脱羧酶缺陷(多巴激动剂反应性肌张力障碍)。
5.肌张力障碍的发病机制不明：肌张力障碍是一种病理生理复杂、机制未明的运动障碍病，主要与基底节功能紊乱相关，这是传统上广为接受的概念。目前认为皮质-纹状体-苍白球-皮质运动环路的功能失调可能在原发性肌张力障碍的病理生理过程中起主要作用，许多问题存在争议，如周围神经损伤是否可导致肌张力障碍？强调肌张力障碍病的遗传基础，如何解释高度习得性技能训练如弹琴、打高尔夫等活动对肢体痉挛产生的影响？环境因素如何影响肌张力障碍的发生、发展？有许多间接佐证提示原发性肌张力障碍与感觉整合或调制功能异常有关，感觉诡计现象则支持这种推测。
有学者认为运动障碍病可称为中枢介质病，因为有关神经生化的研究揭示，原发性肌张力障碍患者在基底节存在多种神经递质如去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺及γ-氨基丁酸的异常。DYT1突变的扭转蛋白A可能诱发蛋白质错误折叠的某些细胞控制过程，因此，肌张力障碍可能是神经元对某些负荷诱发的蛋白结构变化不能适时反应的结果。肌张力障碍发病机制不明也造成了对一些临床现象的理解困难。
参考文献（略）