看图识病（107）：酗酒+精神运动障碍
例1：一位有慢性酒精中毒和肝硬化病史的52岁男子，因营养不良和败血性休克而入院。
在住院的第10天，他变得迷失了方向，警惕性下降，并产生了精神运动性躁动。
图：轴向T2WI（A）和DWI（B）表现出中央桥脑的异常信号病变，这表明扩散受限。
例2：有虚弱和精神状态改变的酗酒者。
例3：一名52岁的酗酒患者表现出精神状态改变，假性球麻痹和低钠血症。
图：轴向T1WI（A）和轴向T2WI（B）显示涉及脑桥的融合异常信号，但不影响其外围形态和皮质脊髓束。冠状位FLAIR图像（C）显示桥脑和桥外（岛皮层）信号异常。轴向DWI（D）显示涉及中央桥脑的明亮信号（与受限扩散一致，未显示ADC）。
答案：渗透性脱髓鞘综合征（ODS）
关于ODS的病因和发生机制目前有多种说法，Dieterle等总结了1985年以前报道的315例ODS，前两位病因是慢性酒精中毒(41%)和电解质紊乱，尤其是低钠血症(32.0%)。
另一项研究总结了1986年以来442例ODS，常见的病因除了上述之外，还增加了肝移植术后、烧伤后、糖尿病、妊娠呕吐、精神分裂症、急性血卟啉病、化疗后、低钾血症及肿瘤等。
回顾性分析2006~2015年国内文献报告的431例ODS，第一位原因是各种病因导致水、电解质紊乱，特别是慢性低钠血症及快速纠正史234例(占54%)，其中包括本文使用垂体后叶素发生ODS4例，其次是肝移植术后及慢性酒精中毒。
ODS发生机制尚未完全清楚，目前研究主要集中在低钠血症及其纠正速度对脑的影响。慢性低钠血症与渗透活性物质(钠、钾、氯化物和有机渗透调节物质，如肌醇、谷氨酸和谷氨酰胺)和水从脑细胞丢失有关，渗透活性物质丢失防止脑水肿。
但是，当由于适应性低钠血症的纠正而脑容积开始缩小时，这些溶质不能同样快速地得到补充。对大鼠的研究表明，脱髓鞘主要发生在低钠血症快速纠正后渗透调节物质再累积最慢的脑区域。脑容积快速下降(脑细胞严重缺水)导致脱髓鞘的机制尚未完全清楚。一种可能的机制是内皮细胞的渗透性收缩破坏了血-脑屏障，从而允许补体和其他细胞毒性成分进入，产生血管源性水肿。另一个可能的机制是，在低钠血症恢复期间，细胞水丢失加上钾和钠返回细胞内的运动共同导致细胞阳离子浓度的初始上升运动。这些联合变化可能直接损害并诱导星形胶质细胞的凋亡，导致产生髓鞘的少突胶质细胞功能的破坏、炎性细胞因子的释放和小胶质细胞的激活。
ODS的病理改变最显著特点是桥脑基底部对称性脱髓鞘，而轴索、神经细胞和血管保留相对完好。EPM相似的病灶可见于丘脑、内囊、纹状体、皮质下白质、丘脑底核、小脑和小脑脚、外囊、前联合、杏仁核、屏状核和视束脊髓等，病灶呈对称分布。
ODS最重要的危险因素是：就诊时的血钠水平(大部分患者≤105mmol/L)、低钠血症持续时间(特别时间≥3d)及血钠纠正的速率。特别是那些血清钠浓度在24h内上升>20mmol/L或血清钠被过度纠正至>140mmol/L的患者。
ODS的病程分为两期，第一期是低钠血症引起的全脑症状或癫痫，当低钠血症快速纠正之后数日病情恶化，出现行为异常、意识障碍、构音障碍、吞咽困难及下肢轻瘫或四肢轻瘫等临床症状。目前国内外尚无统一的ODS诊断标准。一般认为，慢性低钠血症患者在血钠过快上升(或是被纠正)延迟2~6d后，另外可能在酒精摄入过量、营养缺乏致体重明显下降等状况下，出现相应的临床表现，颅脑影像学检查，特别是MRI弥散成像有助于发现桥脑、基底节及大脑白质等部位的脱髓鞘改变，应该高度怀疑ODS。
根据MR的影像，ODS可分为CPM及EPM，或两种并存。ODS目前尚无特异性治疗方法，可能有效的治疗包括促甲状腺素释放激素的使用、血浆置换、单用皮质类固醇或联用血浆置换及静脉应用免疫球蛋白，然而疗效存在争议，近年疗效佳的报道有增多。
GankamKengne等报告，采取“再降低血清钠”措施，即垂体后叶素(去氨加压素一种治疗尿崩症的药物，可减少尿液排出，增加尿渗透压，减低血浆渗透压)联合或不联合5%的葡萄糖水溶液，用于慢性低钠血症的过快纠正的治疗和预防，在临床病例及动物实验中获得较好疗效。因此，在ODS的发生、治疗及预防中，垂体后叶素呈现一个“双刃剑”的作用。
文献报道，即增高DWI高信号和显著下降弥散系数(ADC)值导致的脑桥弥散限制可以出现在四肢瘫痪24h内，且显著改善在1周之内，ADC值3~4周回到基线。MRI早期出现的异常信号部分是由于可逆性脑桥水肿所致
多种病因可能导致ODS，其中半数以上可能伴有慢性低钠血症及快速纠正史，即是医源性ODS。脑渗透压快速上升可能导致血脑屏障破坏，最终演变为脑桥、基底节、大脑白质纤维及小脑的髓鞘溶解。
ODS最重要的三个危险因素是：就诊时的血钠水平、低钠血症持续时间及纠正的速率。
诊断主要是根据病史、症状和颅脑MRI的DWI、T2加权特征。对于低钠血症的患者，首先应该区分急性低钠血症和慢性低钠血症，对于难以区分的病例，为防止误判，以视为慢性低钠血症为妥。
补钠速度很重要，急性低钠血症补钠的速度应该被控制在8.0mmol/L·24h，适当的水分限制缓慢提升血钠水平，不应静脉输注高张液体，尽量口服。
慢性低钠血症补钠速度应该被控制在9mmol/L·24h及18mmol/L·48h以内。