看图识病（115）：头痛和步态不稳
例1：男性，30岁，有进行性头痛和步态不稳的病史，为期6个月。
图：轴向T1WI（A），FLAIR（B）和T2WI（D）表现出多个幕上和下结节性病变。它们在T1WI上具有等低信号强度（A，箭头），在FLAIR和T2WI上具有高信号（B和D，黄色箭头），伴有明显的病灶周围水肿（B，红色箭头）。对比增强的轴向（C），冠状（E）和矢状（F）T1WI显示实心和周围环状增强模式。
例2：一名51岁的男性，急性发作性斜视，双眼水平复视，步态不稳。HIV病史，CD4 + T细胞计数为1126个细胞/mL。
图：不增强的轴向头颅CT（A–C）显示没有可见的实质性病变。轴向增强T1（D-F）显示出许多小的局灶性病变，涉及大脑半球，脑干和小脑。这些病变具有坚实的结节状和环状增强模式，没有明显的肿块效应或周围水肿。
答案：粟粒性脑结核
弥漫粟粒型脑结核是结核病危害最大的一种类型，临床少见，发病死亡率较高，多见于儿童、青少年、年老体弱和抵抗力低下者，主要临床表现为发热、头痛、头晕、呕吐、抽搐和意识障碍等。
早期、明确诊断并经过有效规范治疗大部分患者可痊愈，如延误诊断和治疗则可能会出现癫痫、意识障碍、脉管炎、脑积水和脑梗塞等严重后果。
病灶分布特点与大脑血供关系紧密，大脑中线区和皮髓交界区集中了从椎基底动脉系和颈内动脉系发出的皮质支、中央支的细小终动脉，为结核杆菌沉积和繁殖提供了利于的条件，故结核灶大多位于此区。
目前，弥漫粟粒型脑结核的影像学诊断主要靠MRI。发病早期，病变主要表现为炎症渗出，胶原纤维含量较少，形成大小一致的结核小结节，直径通常在1~3 mm，MR平扫对早期结节的显示欠理想，此时主要表现为脑内呈长T1、长T2信号弥漫分布、大小不等的水肿区，增强扫描可见大小均一、分布均一、强化均一 (“三一”) 小结节，病灶周围水肿区强化不明显，此期脑膜强化、脑积水不多见，而结核结节本身只在增强扫描时才能清楚显示。
随着病情进展，病变以增生为主，病灶大小不均、分布不均、信号不均 (“三不均”) 。结核结节在T1WI上多呈等、稍低信号，T2WI等、稍高信号;T2FLAIR呈稍高信号，T2FLAIR序列由于脑脊液等自由水信号被抑制而其他组织结合水仍保持重T2WI的组织对比，故对病灶的显示较T2WI敏感、清晰，应成为平扫时颅内未见明显异常信号的常规检查序列。
若结核结节出现干酪样坏死时，坏死区T2WI以高信号为主。增强扫描结核结节大小不等，直径1~5 mm，壁均匀增厚，强化程度不一，可明显强化或中度强化。合并结核性脑膜炎时可见明显脑膜强化，由于粘连而导致脑室扩大、积水；当脑动脉受累时，管壁纤维增生致管腔变窄乃至闭塞，表现为相应供血区脑梗死。
有资料显示，弥漫粟粒型脑结核经及时规范的治疗能取得较好效果，通常能痊愈，而无明显后遗症。MRI不仅能提供诊断的客观依据，还能有效监测疗效。