看图识病（77）：运动性失语

病例1：47岁男子，出现皮层运动性失语。

图：轴向FLAIR（A）显示累及左额叶的异常信号强度病变，可见周围血管源性水肿。DWI（B）没有证明任何扩散限制。对比增强的轴向T1WI（C）显示具有偏心结节的环增强病变。MR光谱（D）显示NAA，Cho和Cr峰的减少，具有升高的脂质-乳酸峰。

病例2：一名33岁女性，HIV阳性，出现感觉异常和脾气暴躁。

图：轴向T1WI显示右后内侧颞叶的高信号。轴向T2WI表明病变具有异质外观，一些病灶区域内表现出坏死，可见周围水肿。增强冠状T1WI显示该病变的外周强化。增强的轴向T1WI表现出另外类似的出现病变，累及到右额叶，定位于在皮质-皮层下的位置。

答案：弓形虫病

弓形虫病是由刚地弓形虫感染引起的人畜共患病, 猫被确认是最重要的传染源。多数患者于全身免疫机能低下时发病, 尤其是艾滋病患者, 脑弓形虫病是艾滋病患者最常见并发症。

临床表现复杂多样, 脑部症状轻重不一, 常表现为脑炎, 多呈亚急性起病, 可表现为意识改变、发热、头痛、癫痫发作、视力障碍、失语等。

头颅CT检查表现为病灶多发, 多发生于灰白质交界区;增强扫描呈环形、螺旋状强化比较具有特征性, 周围脑组织水肿且占位效应比较明显。

头MRI检查表现:

(1) 病灶形态多为结节状, 团块状或斑片状, T1WI序列表现为中等偏低信号, 在T2WI序列上多为高信号, 外周可见低信号环, 在病变周围脑实质伴不同程度长T1WI及长T2WI的水肿信号。

(2) 增强扫描病变区呈结节状、环状、连环状多种强化方式, 其中以环状强化最多见。吕亚萍等研究认为具有明显水肿的颞叶及基底节区异常信号影伴有多发环形、连环状强化是艾滋病伴脑弓形虫病的特征表现。

(3) DWI序列病灶表现为低、中、高信号多样化。

治疗方面首选药物为乙胺嘧啶+磺胺嘧啶, 因国内乙胺嘧啶较难获得, 所以多选用复方磺胺甲恶唑 (SMZ-TMP) 替代, 加或不加用阿奇霉素或克林霉素, 同时应对症治疗。

国外研究表明, 高效联合抗反转录病毒治疗 (HAART) 的引入可使接受乙胺嘧啶维持治疗的HIV或艾滋病合并弓形虫脑病患者的复发率下降, 所以在抗弓形虫治疗开始的同时应尽快启动HAART。