看图识病（197）：健忘和精神状态改变
一位41岁的右撇子男性，主诉健忘和精神状态改变两个月。
在T2轴向图像（A，B）的左侧，有明显的，微弱的，斑块状的高强度信号，位于左侧后中央皮层。在涉及新皮层，枕叶内侧，边缘系统（C，D）的FLAIR和DWI序列上鉴定出弥散性信号异常，伴高信号。这些对比增强后没有显示任何显着的改变（F）。
答案：抗NMDA受体脑炎
以共济失调为首发表现的抗NMDA受体脑炎1例
抗N-甲基-M天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate，NMDA)受体脑炎是近年来逐渐被深入认识的一种自身免疫性脑炎，临床表现多样性且无特异性，主要有精神行为异常、癫痫发作、认知障碍、运动障碍以及自主神经功能障碍等。
其中运动障碍以口面部不自主运动、肢体震颤、舞蹈样动作居多。
以共济失调症状为首发临床表现的抗NMDA受体脑炎较少，对于其可能的发病机制更知之甚少。
本研究报告1例以头晕、行走不稳、辨距不良为首发症状的抗NMDA受体脑炎，并结合文献对其进行深入分析。
1资料
1.1发病情况
患者，女，17岁，因“头晕、行走不稳、辨距不良20余天”入院。患者入院前20d无明显诱因下出现头晕，行走不稳、左右摇摆，对距离判断力不佳，画画、穿衣系纽扣动作欠协调，症状呈持续性并逐渐加重，病程中无头痛，无视物旋转，无视物成双，无言语含糊，无肢体活动障碍，无肢体抽搐，无大小便障碍，无肌肉萎缩，无肌肉强直等不适。
至当地医院就诊，头颅CT检查无异常，未予特殊治疗。追问病史，患者发病前2周有感冒发热，最高体温38℃。
拟诊“病毒性脑炎”，为进一步诊治，收住我科。
1.2体格检查
神志清晰，构音清，颅神经阴性。四肢肌张力正常，四肢肌力5级。阔基步态，直线行走欠稳，闭目难立征阳性。双侧指鼻试验欠稳准，双侧跟膝胫试验阴性。四肢腱反射活跃，双侧巴宾斯基征阳性。颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。深浅感觉正常，定时定向力正常，记忆力可，逻辑能力可，注意力下降，计算力下降，MMSE评分27分(高中文化)。
1.3辅助检查
1.3.1实验室检查
脑脊液外观无色透明，常规提示白细胞计数8×106/L(正常0×106/L)，红细胞阴性，潘氏试验弱阳性(正常阴性)，脑脊液免疫球蛋白：球蛋白M17.4mg/L(正常≤1.3mg/L)，脑脊液球蛋白A16.3mg/L(正常≤5mg/L)，脑脊液球蛋白G264mg/L(正常≤34mg/L)，脑脊液生化提示总蛋白745mg/L(正常≤500mg/L)、氯、葡萄糖正常。脑脊液涂片新生隐球菌、抗酸杆菌、霉菌、细菌均阴性。乳胶凝集试验阴性。血和脑脊液自身免疫性脑炎抗体：抗NMDA抗体阳性，比例均1：32(正常为阴性)，抗AMPA抗体、抗LG1抗体、抗CASPR2抗体及抗GABAB等受体抗体均阴性。同步血糖正常。血常规、C反应蛋白、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、肿瘤指标、血沉、风湿免疫指标、β-HCG等均正常。
1.3.2影像学检查
胸部CT正常、头颅MRI平扫+增强正常，脊髓MRI、腹部超声均正常。动态脑电图未见明显异常。盆腔MRI：左侧卵巢巧克力囊肿，右侧卵巢多发囊性灶，多囊卵巢可能。
1.4诊断、治疗与随访
1.4.1诊断：抗NMDA受体脑炎
1.4.2治疗
患者入院后完善各项辅助检查，患者脑脊液抗NMDA抗体(+)：1：32，予以甲强龙500mg冲击治疗5d后减量，同时联合丙种球蛋白(20g)冲击治疗5d，辅以保护胃黏膜、补钙、补钾，补充B族维生素等对症治疗，患者症状好转出院。
1.4.3随访
3个月后复诊患者头晕好转，计算力正常，步态正常，右手指鼻稍差。
复查头颅磁共振平扫及增强显示未见明显异常，复查血清及脑脊液抗NMDA抗体，结果示血清抗NMDA抗体滴度为1：10，脑脊液抗NMDA抗体滴度为1：1。
2讨论
抗NMDA受体脑炎最初由DALMAU在2005年报告，2007年发现了海马和前额叶皮层神经细胞膜抗NMDA受体抗体，首次命名为抗NMDA受体脑炎。
抗NMDA受体脑炎临床表现多样，主要表现为精神行为异常、癫痫发作、近事记忆力下降、言语障碍、运动障碍，意识水平下降，自主神经经功能障碍等。
然而，以共济失调症状为首发临床表现的抗NMDA受体脑炎相对罕见。
本例患者因“头晕、行走不稳、辨距不良20余天”就诊，在发病前两周有过感冒以及一过性发热，体温最高至38℃，最初拟“病毒性脑炎”收住入院。
对患者进行查体后发现患者存在明显的阔基步态，直线行走欠稳，闭目难立征(+)，双手指鼻欠稳准，同时存在轻度的注意力下降以及认知功能下降，为进一步明确诊断行腰椎穿刺术。
患者脑脊液及血清抗体检测均显示NMDA受体抗体阳性，在完善检查，排除可能的其他病因后，修正诊断为抗NMDA受体脑炎。
对于大部分自身免疫性脑炎的患者，临床表现、头颅MRI表现及脑脊液检查结果类似病毒感染。
症状在数天或数周进展。本例患者发病前的发热可能是一次非特异性的前驱症状，也有可能当时存在症状较轻的病毒性脑炎。大约60%的自身免疫性脑炎患者有前驱的发热、疲乏或头痛等症状。
小脑和海马是脑内两个最易受免疫攻击的区域，因此推测免疫可能参与小脑共济失调，病毒感染可能通过分子模拟机制诱发抗NMDA受体的自身抗体的形成，继而通过自身免疫反应损伤中枢神经系统。
除病毒感染外，肿瘤亦被认为可能是自身免疫性脑炎的一个潜在触发因素。
20%～59%的抗NMDA受体脑炎患者被发现存在潜在肿瘤，卵巢畸胎瘤是最常见的与抗NMDA受体脑炎相关的肿瘤。
本例患者为17岁青年女性，鉴于抗NMDA受体脑炎与卵巢畸胎瘤关系密切，我们对患者进行盆腔MRI检查，结果显示左侧卵巢巧克力囊肿、右侧卵巢多发囊性灶，未发现畸胎瘤，但仍需我们对患者进行长期随访。
抗NMDA受体脑炎目前治疗主要包括免疫治疗、去除免疫扳机点(畸胎瘤或其他肿瘤)。对于无肿瘤伴发患者，一线治疗包括糖皮质激素、静脉丙球治疗和血浆置换，部分患者获益良好。
本例患者接受糖皮质激素联合静脉丙种球蛋白冲击治疗后，症状缓解。
3个月后复诊患者头晕好转，计算力正常，步态正常，右手指鼻稍差。复查头颅磁共振平扫及增强显示未见明显异常。
复查血清及脑脊液抗NMDA抗体，结果示血清抗NMDA抗体滴度为1：10，脑脊液抗NMDA抗体滴度为1：1，再次给予免疫球蛋白冲击丙种球蛋白(20g)冲击治疗5d，患者病情平稳予出院。
综上，共济失调症状可作为抗NMDA受体脑炎的首发症状，抗体介导的免疫机制可能在其中发挥作用，对患者进行免疫治疗有利于症状恢复，但发病具体机制有待更深入的研究，同时需要对患者进行长期随访。
参考文献：舒丽娟,黄蔚,肖菲.妊娠合并抗N-甲基-D-天门冬氨酸受体脑炎1例报告[J].中国实用妇科与产科杂志,2019,35(05):607-608.