嗜酸性肉芽肿性多血管炎合并脑出血1例临床分析
原发性血管炎是一组病因未明，以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理变化，累及单一器官或多器官系统的自身免疫性疾病。原发性血管炎按受累血管大小可分为大血管炎、中血管炎和小血管炎。
小血管炎主要包括肉芽肿性多血管炎、显微镜下多血管炎和嗜酸性肉芽肿性多血管炎，均与抗中性粒细胞胞质抗体相关，故又称ANCA相关性血管炎[1]。嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)是一种主要累及小动静脉，表现为肉芽肿性坏死性血管炎，同时伴有哮喘、血和组织中嗜酸性粒细胞增多的系统性血管炎[1]。本文报告1例以咳嗽为首发症状，伴恶心、呕吐就诊的EGPA患者，病情进展出现脑出血，现将诊疗经过报道如下。
1病例资料
患者男性，54岁，因“反复咳嗽、咳痰1+月，恶心、呕吐10天”于2018-04-21日入院。患者于1+月前受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色粘痰，伴阵发性呼吸困难，伴乏力、纳差，就诊于当地一医院呼吸内科诊断考虑肺结核，遂转入市传染病医院住院治疗，完善相关检查后诊断：(1)肺部感染；(2)支气管哮喘，经予以一周抗感染、止咳化痰、激素平喘等对症支持治疗症状较前稍好转后出院。
院外患者仍有间断性咳嗽，1周后出现上腹部隐痛不适，遂再次就诊于当地另一医院消化内科门诊，胃镜示：(1)非萎缩性胃炎并胃窦糜烂；(2)反流性食管炎；(3)十二指肠球部及降部广泛溃疡，复查胸部CT示：考虑慢性支气管疾患，双肺炎症，继续予以护胃、抗感染药物治疗5天，效果欠佳。
于10天前无明显诱因出现恶心、呕吐，伴乏力、纳差较前进一步加重，体重较前下降，无发热、血便、腹泻等，于今日来我院急诊科就诊，完善肾功能检查示：尿素氮16.79mmol/L，肌酐417umol/L，尿酸512umol/L，诊断考虑肾功能异常查因，遂收入我科进一步诊疗。
入院查体示：T36.7°C,BP110/65mmHg，精神欠佳，口腔内可见多处溃疡，剑突下轻压痛，余无明显异常。
完善相关检查示：(2018-04-22)血常规：白细胞11.18×109/L，中性粒细胞计数7.72×109/L，嗜酸性粒细胞2.23×109/L，嗜酸性粒细胞百分数20.2%，血红蛋白102g/L；尿常规：红细胞188个/ul，隐血2+，蛋白1+;ESR:92mm/h；血生化：白蛋白30.60g/L，白球比例0.79，尿素氮16.75mmol/L，肌酐428.90umol/L，尿酸516.00umol/L，钙2.00mmol/L,CRP99.88mg/L。RF、抗“O”、病毒全套未见异常。
胸部CT(图1)示：(1)右肺下叶背段胸膜下磨玻璃结节；(2)支气管炎，肺间质病变；(3)双侧腋窝多发小淋巴结影。心脏彩超、腹部彩超未见明显异常。
入院后予以哌拉西林他唑巴坦抗感染、泮托拉唑+硫糖铝护胃、营养、护肾排毒等对症支持治疗。患者于04～23日出现右下肢麻木、疼痛不适，于04～24日晨起出现少量鼻出血，检查结果回示：血生化：白蛋白26.50g/L，尿素氮17.89mmol/L，肌酐437.50umol/L；免疫五项、肿瘤标志物全套、免疫固定电泳未见异常；TS-port、G-试验及G-M试验均为阴性；血管炎四项回示：pANCA阴性；cANCA阳性；抗PR3：阴性，抗MPO阳性。
骨髓穿刺结果示：骨髓增生明显活跃，三系均增生，嗜酸性粒细胞比例明显增高。
神经肌电图检查示：(1)慢性神经源性损害电生理改变，累及左侧L4-5右侧L4-S1支配肌，根性考虑；(2)SEP未见异常。结合患者临床表现及检查结果，诊断考虑嗜酸性肉芽肿性多血管炎，治疗方案选择甲泼尼龙琥珀酸钠40mg,ivgtt,qd+环磷酰胺0.2g,ivgtt,qod×10d。
于04-25日晨起呕吐后突然出现口齿不清，右侧肢体乏力，急查头颅CT(图2)示：左侧外囊脑出血，神经内科会诊后考虑出血量不大，予以加用脱水降颅压、止血、护脑药物对症治疗。
于04-27日复查头颅CT示：左侧外囊脑出血大致同前，周围水肿带较前增宽，提示出血处于吸收期。04-28复查血生化示：白蛋白29.60g/l，尿素氮17.06mmol/L，肌酐384umol/L,CRP65.56mg/L，示肾功能较前恢复，继续维持抗感染、护胃、护肾排毒、营养、降颅压、护脑、激素+环磷酰胺免疫抑制治疗，患者自诉咳嗽、咳痰、乏力、纳差较前明显好转，右侧肢体疼痛麻木较前好转，复查(05-04)肾功能：尿素氮15.84mmol/L，肌酐305.30umol/L，肌酐进一步下降示治疗有效。
头颅CT：与本院04-27日片相比左侧外囊脑出血较前吸收、密度减低，余况同前。患者于05～05日中午无明显诱因再次突发神志不清、呼之不应、右侧肢体抽搐，急查肺部CT(图3)与04-22日CT片相比：两肺新发渗出性灶，左侧胸膜腔少量积液；头颅CT(图4)与05-04日CT相比：左侧外囊区血肿较前明显增大伴脑疝形成，因病情危重，患者家属放弃治疗回家2小时后患者死亡。
2讨论
嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)，是一种可累及全身多个系统脏器的自身免疫性疾病，此病多发生于40～60岁年龄段，其发病机制尚未清楚，多认为与感染、免疫紊乱、环境因素、遗传因素、药物等相关。
EGPA临床表现缺乏特异性，多种多样[2]，可累及呼吸系统、泌尿系统、消化系统、皮肤、循环系统、关节运动、周围神经系统，中枢神经受累少见，可伴发热、盗汗、乏力、纳差、体重下降等全身症状。
随着临床医学的专业化及精细化，出现咳嗽、咯血症状的患者常就诊于呼吸内科，出现纳差、腹痛的常就诊于消化内科，出现乏力、手足麻木的常就诊于神经内科等，常会导致患者的漏诊及误诊。
本病例中患者以咳嗽、咳痰呼吸道症状为首要表现，继而出现腹痛、呕吐等消化道症状，进而出现肾功能快速进行性下降、口腔溃疡，入院后出现肢体麻木、疼痛周围神经系统受损，鼻出血鼻部病变，脑出血中枢神经系统受累，伴乏力、纳差、体重下降等全身症状，符合多系统损伤病变。
检查结果回示：血象高、ESR、CRP高符合血管炎急性期炎性指标增高；尿常规、肾功能异常提示肾脏损伤；肺部CT示肺部磨玻璃结节、肺间质病变；肌电图示神经炎损害；ANCA4项示cANCA+MPO阳性；免疫五项、抗肾小球基底膜抗体、风湿全套、肿瘤标志物全套、骨髓穿刺、免疫固定电泳等结果均为阴性，可排除继发性血管炎诊断。该病例患者有疑似哮喘病史，血常规示嗜酸性粒细胞比率>10%，神经病变，非固定性肺浸润，骨髓穿刺示嗜酸性粒细胞比例明显增高，入院第4天即诊断ANCA相关性血管炎中的EGPA。
血管炎的治疗按累及器官系统损害及对治疗的敏感性分为局限型、早期型、全身型、重症型以及难治型，临床治疗方案缺少公认的统一标准，曾玲玲等[3]总结了诱导缓解期这一阶段的治疗策略：
(1)局限型：指上呼吸道和(或)下呼吸道损害，无合并其他系统损害：环磷酰胺+糖皮质激素；
(2)早期型：指任何没有脏器损害或生命危险的情况：氨甲喋呤+糖皮质激素；
(3)全身型：指有肾脏或其他脏器损害，血肌酐<500umol/L：环磷酰胺(口服或静脉滴注)+糖皮质激素；
(4)重症型：指肾脏或其他重要脏器衰竭，血肌酐>500umol/L，环磷酰胺+糖皮质激素，联合血浆置换；
(5)难治型：对糖皮质激素和环磷酰胺治疗反应差：酶酚酸酯、脱氧精胍素、抗胸腺球蛋白、利妥昔单抗等。待疾病控制后，维持小剂量糖皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗，用于改善患者的预后及避免疾病复发[4]。总结本病例特点属于全身型血管炎，治疗方案为糖皮质激素(甲泼尼龙琥珀酸钠40mg,ivgtt,qd)+环磷酰胺0.2g,ivgtt,qod累计剂量达1.0g/月，患者咳嗽、咳痰、乏力、纳差、肢体疼痛麻木均较前好转，肾功能示肌酐进行性下降，提示治疗有效。遗憾的是，该患者并发2次脑出血并形成脑疝，病情进一步恶化危重，家属放弃回家后死亡。
血管炎是累及血管壁的炎性病变，血管局灶部位发生炎症后，可导致血管瘤形成甚至破裂，可造成各种器官的出血如咯血、鼻出血、血便等。
EGPA作为一种累及小动静脉的肉芽肿性坏死性血管炎，累及神经系统多为神经炎改变，但罕见合并脑出血的报道，该病例是血管炎所致脑血管瘤破裂还是颅内器质性病变所致脑出血，因未行血管造影和脑血管活检尚不可知，有待临床的进一步探索及证实。
EGPA可累及多器官系统，活动期病情进展快，非常凶险，出现累及心脏、肾脏、中枢神经系统、重度消化道不适者提示预后不良，合并脑出血者预后更差，及时完善这部分患者脑血管造影检查可为EGPA神经系统并发症的诊疗提供更多的经验，尽早的评估和及时的干预更有可能挽救患者的生命，希望能为临床工作提供一些帮助。
参考文献
[1] 陈香美.肾脏病学[M].北京:人民军医出版社, 2015:145-152.
[2]陈健华,刘知陶,李寅环.嗜酸性肉芽肿性多血管炎2例[J].实用医学杂志, 2017, 33(22):3848-3850.
[3]曾玲玲,胡章学. ANCA相关性小血管炎诱导缓解治疗进展[J].中国中西医结合肾病杂志, 2015, 16(01):85-87.
[4]陈凌舟,许敏敏,彭卫华. ANCA相关性血管炎的诊治和疗效评估指标研究近况[J].中国中西医结合肾病杂志, 2017, 18(02):173-176.
文献出处：雷香丽,罗湘俊,肖志芳,邹容,张圆.嗜酸性肉芽肿性多血管炎合并脑出血1例临床分析[J].医学食疗与健康,2020,18(11):82+88.