2例特殊表现非酮症高血糖性偏侧舞蹈症临床分析
非酮症高血糖性偏侧舞蹈症(hemichorea associated with non-ketotichyperglycemia, HC-NH)是糖尿病较为少见的并发症, 患者可以以突发偏侧肢体舞蹈样动作为首发症状[1,2,3], 部分患者颅脑CT 可见高密度影,早期易误诊为脑出血,若诊治不及时,延误治疗,影响患者预后。因此正确认识本病对其诊断、治疗、预后尤为重要。本研究将收治的2例具有特殊临床表现的非酮症性高血糖性偏侧舞蹈症患者临床表现,影像学资料报告如下。
1 临床资料
例1:患者男,77岁,因“左足不自主活动1个月,加重1周”于2019年11月8日收入大连市第五人民医院神经内二科。
患者既往有高血压病史,否认有糖尿病病史,患者于入院前1个月无明显诱因出现左足不自主活动,抽动样,动作较刻板,不能控制,紧张时加重,安静时减轻,睡眠后消失,除左足外余未见不自主活动,无肢体无力,当时行颅脑CT提示脑白质脱髓鞘改变。化验血糖9.93 mmol/L,糖化血红蛋白10.8%,尿酮体化验阴性。既往有高血压病史,否认有糖尿病病史。
入院查体:意识清楚,语言流利,双瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,双眼球活动自如,无明显面舌瘫,四肢肌力5级,肌张力正常,共济运动正常,左足可见不自主活动,未引出病理征,深浅感觉未见异常。MRI提示右侧壳核区T1高信号。诊断为HC-NH?予以格列美脲1 mg,日2次口服,拜糖平50 mg,日3次口服,糖尿病健康生活方式等措施控制血糖及氟哌啶醇1 mg日两次口服控制不自主症状,2020年11月18日患者临床症状明显改善,不自主活动基本消失,出院。出院后继续口服降糖药控制血糖,停用氟哌啶醇,病情平稳。于2020年2月7日因左侧肢体不自主活动再次来诊,表现为左上肢、腕部,手指交替伸屈,抬臂,伸臂,偶有伸舌,无转颈耸肩,动作无明确规律性,不能控制,紧张时加重,安静休息时减轻,睡眠时消失,行颅脑CT提示右侧基底节区高信号,脑出血?苍白球钙化?查体:意识清楚,语言流利,双瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,双眼球活动自如,无明显面舌瘫,左侧肢体肌力5-级,肌张力偏低,左侧肢体见舞蹈样不自主运动,右侧肢体肌力、肌张力正常,共济运动正常,未引出病理征,深浅感觉未见异常。入院化验血糖12.25 mmol/L,尿酮体化验阴性。
复查颅脑MRI提示右侧壳核区T1高信号较3个月前明显好转。入院后诊断为HC-NH复发,再次予以控制血糖及口服氟哌啶醇后舞蹈样动作逐渐改善,好转出院。
该患者表现特殊之处:患者既往否认有糖尿病病史,3个月内有2次发病,第一次仅仅表现为左足局限性不自主活动,非舞蹈样动作,表现为局灶型肌张力障碍发作,当时颅脑CT无明确基底节区高密度改变,但颅脑MRI T1明确高信号,符合本病的临床特点,诊断明确为HC-NH。
第二次发病,表现为明确左侧偏侧舞蹈症,呈典型的舞蹈样发作,这次查颅脑CT明确基底节区高密度改变,复查MRI提示右侧壳核区T1高信号表现较3个月前明显减轻,也符合文献报道的第一次发病的正常影像学转归过程[7]。但第二次发病舞蹈样动作较前明显加重,肢体受累的范围也较前扩大,上下肢均受累,但影像学却未发现相应改变,存在临床症状与影像学改变不符。
分析原因本病多为壳核受累,壳核易受代谢性因素影响,可以表现为锥体外系表现,以舞蹈样动作为主,但并非是唯一发作症状,关于此方面的研究目前尚未见报道。
例2:患者女,75岁,以“左侧肢体不自主活动20余天”于2018年12月11日收入大连市第五人民医院神经内二科住院治疗。
患者既往有高血压病、糖尿病及冠心病病史,于入院前20余天无明显诱因开始出现左侧肢体不自主活动,为突发突止,无规律无目的的乱动,不能控制,伴有不自主的伸舌及张口动作,进行性加重,因为不自主运动,走路需人搀扶,易摔倒,精神紧张时加重,安静休息后可减轻,睡眠后消失。
神经系统查体:意识清楚,语言流利,双瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,双眼球活动自如,无明显面舌瘫,四肢肌力5级,肌张力右侧正常,左侧偏低,共济运动正常,左上下肢可见舞蹈样不自主活动,未引出病理征,深浅感觉未见异常。即时指尖血糖30 mmol/L, 予以胰岛素泵入控制血糖,入院常规化验血糖12.29 mmol/L, 糖化血红蛋白12.4%,尿酮体化验阴性,颅脑MRI提示双侧基底节区对称性矿物质沉积,较前片(2018-10-18)病变为新发,DWI未见异常高信号。
入院诊断为HC-NH,给予胰岛素配合口服降糖药及糖尿病健康生活方式等综合治疗,积极控制血糖,同时予以多巴胺受体拮抗剂氟哌啶醇2 mg日两次口服控制舞蹈样动作,经过治疗3天后患者舞蹈样动作明显好转,于2018年12月20日出院,出院后患者一直病情平稳,积极控制血糖,未再复发。于2019年2月18日复查颅脑MRI提示双侧基底节区高信号消失,符合HC-NH的转归。
该患者表现特殊之处:患者为单侧偏侧舞蹈症,影像学却表现为双侧T1高信号改变,随着病程延长,病情好转,双侧异常信号均消失。见图2。
2 讨 论
偏侧舞蹈症是一种少见的运动障碍疾病,主要表现为一组锥体外系症状,通常由舞蹈肢体对侧基底节病变所致[4],主要是壳核,还可能有丘脑底核、尾状核等均可受累。临床上最常见原因是脑血管病,还包括免疫炎症病变、神经元变性、代谢紊乱及肿瘤等[5] 。HC-NH可以是糖尿病的少见并发症[6],也可为其首发症状。
本病例1即为既往无糖尿病病史,本次因本病而首发糖尿病。Bedwell[7] 于1960年首次报道,后本病也越来越多的被重视,国内报道在近年也开始逐渐增多,研究也随之深入,非酮症性高血糖相关性舞蹈症也逐渐被人们认识。高血糖、偏侧舞蹈症、影像学特征性表现,以上3个特征构成了HC-NH的3组征[8,9],随着病情的改善,影像学上的改变是可逆的,本研究中的两个病例均符合上述3组征的情况下,又有相应的特殊表现。
HC-NH舞蹈症状主要表现为急性起病, 单侧或双侧肢体不自主无目的性的快速、不规则、失平衡的舞蹈样动作, 病情严重时肢体可有粗大的频繁动作而表现为投掷症, 伴或不伴挤眉、弄眼、噘嘴、伸舌、下颌摇动、口角牵动等一系列面部异常动作[10], 多以上肢表现较重而下肢和面部相对较轻, 症状在紧张时加重,安静时减轻,睡眠时消失[11]。
多数病例具有典型的病灶, 位于对侧基底节区, 颅脑CT 显示稍高或等密度影, 颅脑MRIT1 加权高信号[12,13]。HC-NH影像学改变多位于单侧基底节区,双侧报道较少见,Shalini等[14]、Yu等[15]分别报道了一例双侧舞蹈症状的患者,颅脑CT提示双侧基底节区高密度改变,但未见MRIT1基底节区双侧高信号的报道。本研究报道的第2例患者为单侧舞蹈样症状,MRI见双侧基底节区T1高信号。该患者2个月前曾行MRI检查,未见T1基底节区双侧高信号,当时未有临床症状,提示本患者双侧基底节高信号为新出现的高信号,为本次舞蹈症状的责任病灶,但双侧责任病灶却表现出单侧舞蹈样症状,查阅相关文献,未发现相同报道。
本研究2个病例MRIDWI结果均未见高信号,除外了因急性脑血管病导致的偏侧舞蹈症[16,17]。考虑本病临床表现可能呈现多样化趋势。查阅文献,曾有报道[18],非酮症性高血糖相关性舞蹈症可大致归纳为5个类型:(1)经典型,绝大多数为此类型;(2)没有高血糖,但有症状及影像学改变;(3)非酮症性高血糖,有症状、但无影像学改变;(4)非酮症性高血糖,有影像学改变,但无症状;(5)非酮症性高血糖,双侧症状,有影像学改变。
由此可见,此症患者临床表现与影像学表现并非呈现绝对的一致性,部分患者有临床表现,但不一定伴有影像学改变,部分患者可能有典型的影像学改变,但临床症状不明显。故增加了对临床可疑为非酮症性高血糖相关性舞蹈症患者的识别难度,更加容易误诊,且长期的影像学随访可能对该病的认识有更进一步的帮助。
局灶型肌张力障碍发作,非舞蹈样动作,与典型的偏侧舞蹈症的发作形式有明确区别,颅脑MRIT1明确高信号,存在典型三联征:非酮症高血糖、偏侧舞蹈症、对侧纹状体CT 高密度和(或)MRI T1 高信号,应考虑此病,只是临床表现为局灶型肌张力障碍发作,而不是典型偏侧舞蹈症,故临床工作中应该认识到临床表现的多样性,降低误诊率,及早采取有效治疗,避免错过最佳干预时机。
既往研究结果[19,20,21]提示, HC-NH多以肢体近端不自主运动为主要表现, 面部及手足部的不自主运动相对少见, 本病例却表现为左足的不自主活动,无论发病部位还是发作形式均与经典偏侧舞蹈症有明确区别,分析原因可能本病累计基底节区表现出的多种形式运动障碍,而不仅仅局限于偏侧舞蹈症发作。
查阅相关文献,表现为局灶型肌张力障碍发作的HC-NH尚未见报道,本病的少见的临床表现,促进医生进一步认识本病,减少误诊。
病例1患者为复发病例,两次发病间隔3个月,第一次发病表现为左足局灶型肌张力障碍发作,第二次发病表现为典型的左侧偏侧舞蹈样动作,与第一次发病临床症状有明确不同,影像学亦有明显区别,第一次发病颅脑CT无明确基底节区高密度改变,第二次发病查颅脑CT明确基底节区高密度改变,两次MRI结果提示:第一次MRI结果右侧壳核区T1明确高信号,第二次MRIT1高信号较3个月前明显减轻,也符合文献报道的第一次发病的正常影像学转归过程。
当临床同时发现CT高密度和T1高信号时, 需与钙化及出血性病变相鉴别, 钙化性病变不会随时间变化而变化, 而出血性病变在T1加权像上高信号在解剖上应该符合血管分布,不会单独局限于纹状体,且CT 值较脑出血的CT 值低,无水肿及占位效应,也可与脑出血鉴别,据此本研究中两个病例均可除外出血及钙化。
刘志锋等[22]报道HC-NH 经过系统治疗控制血糖后,其临床症状可缓解或消失,病灶具有可逆性,多数MRI 或CT表现可随症状好转而消失或减弱,但本病人第二次发病舞蹈样动作较前明显加重,受累的范围也较前扩大,上下肢均受累,而影像学改变却T1高信号较第一次发病时明显好转,临床症状与影像学改变不符,分析第二次发病可能属于只有临床症状,没有影像学改变的类型。
本病的预后较好,患者的临床症状可随着血糖的平稳逐渐消失,快者可于数日内见效,慢者也可在数周内慢慢缓解,本研究的2个病例经过积极控制血糖及多巴胺体拮抗剂治疗,都收到较好的疗效,治疗关键是控制血糖,同时应用多巴胺受体拮抗剂(如氟哌啶醇)控制舞蹈症状。
文献报道,仅有少数病例出现病情的反复或症状的复发,本研究中病例1为复发病例,分析原因与血糖控制不佳有关,而对于临床医生而言,如何快速准确地在临床工作中识别出此症,并尽快治疗,才是重中之重。
HC-NH发病机制有待明确,存在多种假说[23] ,这里不一一累述。多见于血糖控制不良的中老年女性患者,也可能与雌激素下降、遗传及环境因素有关[24],但最终均与高血糖引起高渗状态有关。
因为高血糖导致黑质纹状体系统多巴胺功能增强,基底神经节的运动环路的平衡被打破,出现各种运动障碍,大多数病人由于间接通路被过度抑制即引起了舞蹈症[25],但本研究中病例1出现了局灶型肌张力障碍发作,可能也存在基底神经节的运动环路的平衡被打破的机制,但与产生舞蹈样症状的机制有一定的区别,尚需进一步研究证实。
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文献出处：徐萍.2例特殊表现非酮症高血糖性偏侧舞蹈症临床分析[J].临床荟萃,2020,35(09):845-849.